Bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính 5 năm liên tục?

Với việc tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người tham gia sẽ được hưởng nhiều quyền lợi hơn so với người mới tham gia. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, người tham gia không phải lúc nào cũng có thể duy trì tham gia bảo hiểm y tế liên tục. Vậy việc tham gia bảo hiểm y tế bị gián đoạn như vậy có được tính 5 năm liên tục hay không. Bài viết dưới đây của Luật Quang Huy sẽ giúp bạn đọc giải đáp  thắc mắc đó một cách chính xác nhất.

1. Bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính 5 năm liên tục?

Đa số khi tham gia bảo hiểm y tế nhiều người vẫn lầm tưởng việc đóng bảo hiểm y tế gián đoạn dù thời gian dài hay ngắn thì sẽ không đủ điều kiện tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Thực tế, việc tính tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục hiện nay được nới lỏng để tạo điều kiện cho người tham gia dễ dàng hơn cho việc đạt được điều kiện này.

Căn cứ khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau:

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Tuy nhiên, trong thời gian đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục người tham gia bảo hiểm y tế được phép đóng gián đoạn (ngừng đóng) nhưng tối đa không quá 03 tháng và vẫn được tính là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Ví dụ: Thời gian đủ 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế của anh V ghi ngày 3/5/2022. Ngày 20/8/2021 anh T nghỉ việc tại công ty cũ, theo đó anh bị cắt các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, ngày 13/10/2021 anh chính thức ký hợp đồng và đóng bảo hiểm y tế từ tháng 10/2021 tại công ty mới.

Như vậy, thời gian tham gia bảo hiểm y tế của anh V bị ngắt quãng hơn 1 tháng (từ 20/8/2021 đến tháng 10/2021). Thời gian này dưới 3 tháng, vậy nên nếu anh V tiếp tục làm việc tại công ty mới và tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế thì đến ngày 3/5/2022 anh V đã đủ điều kiện tính 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế mặc dù đã có thời gian bị ngắt quãng.

Lưu ý đối với các trường hợp:

• Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
• Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
• Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.
• Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

2. Đóng bảo hiểm y tế liên tục được hưởng quyền lợi gì?

Người dân khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ có những ưu đãi đặc biệt về mức hưởng khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22  Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 tại Khoản 15, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế năm 2014) mức hưởng như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Từ căn cứ nêu trên có thể thấy, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa trong phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế nếu:

• Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
• Có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (năm 2022 hiện nay là 8,94 triệu đồng).

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm y tế phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế. Ví dụ: Mức hưởng bảo hiểm y tế của anh Q là 80% thì anh này phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh sẽ không được tính vào phần chi phí cùng chi trả để hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục (theo điểm a Mục 3 Công văn 627/BYT-BH ngày 27/01/2021).

3. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8,94 triệu đồng) thì chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám, chữa bệnh BHYT thông thường.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì tiến hành đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Căn cứ khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH thành phần hồ sơ cần nộp như sau:

• Thẻ BHYT;
• Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
• Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người hưởng bảo hiểm y tế nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi tham gia bảo hiểm y tế để được giải quyết.

4. Cơ sơ pháp lý

• Văn bản hợp nhất số 28/VBHN-VPQH Luật bảo hiểm y tế.
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
• Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018 thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về bảo hiểm y tế bị gián đoạn theo quy định pháp luật hiện hành. Qua bài viết này, chúng tôi mong rằng sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Để được tư vấn đầy đủ và chính xác nhất, mời quý khách hàng liên hệ Tổng đài tư vấn Luật Bảo hiểm xã hội trực tuyến của Luật Quang Huy qua HOTLINE 19006588 để nhận tư vấn thêm về vấn đề mà quý khách hàng đang gặp phải.

Trân trọng./.