Những điều cần phải biết khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hiện nay, Luật Quang Huy có cung cấp đường dây nóng tư vấn về bảo hiểm y tế để giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến việc mua, mức hưởng, quyền lợi, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân. Nếu có nhu cầu tư vấn, hãy gọi ngay cho Luật sư của chúng tôi qua Tổng đài 19006573 để được hỗ trợ miễn phí 24/7.

Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) từ lâu đã không còn xa lạ gì đối với đại đa số người dân Việt. Tuy nhiên không phải ai cũng rõ những quyền lợi mà mình sẽ được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế. Để có thể nắm rõ được các quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bảo hiểm y tế, xin mời quý bạn đọc cùng theo dõi bài viết dưới đây của Luật Quang Huy.





1. Điều kiện hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh

Để có thể hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh bạn cần phải đáp ứng được những điều kiện được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế hiện hành như sau:

  • Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
  • Trong trường hợp cấp cứu sẽ được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.
  • Đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị sẽ được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
  • Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh đối với đối tượng là” sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;” thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.
  • Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị thì người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.

2. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
  • Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
  • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

3. Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

Trường hợp KCB đúng quy định:

Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau:

Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thông thường:

  • 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
  • 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân người có công với cách mạng.
  • 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:

  • 100% chi phí KCB không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
  • 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
  • 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật
  • 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Thân nhân người có công với cách mạng trừ nhóm đối tượng quy định điểm i khoản 3, điều 12 Luật BHXH 2014; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
  • 80% chi phí dành cho đối tượng và nhóm đối tượng khác.

Đối với trường hợp KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán theo mức hưởng quy định như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

4. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Căn cứ tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế  có quy định những trường hợp không được hưởng quyền lợi y tế bao gồm:

  • Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Trừ trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ cho trẻ em dưới 6 tuổi.
  • Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
  • Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
  • Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

5. Quy định về giờ khám bảo hiểm y tế

Theo quy định chung, thời gian khám bảo hiểm y tế được thực hiện theo đúng thời gian làm việc hành chính của cả nước. Đó là khung giờ hành chính phổ biến từ 8h – 17h hàng ngày từ thứ hai đến thứ sáu không bao gồm ngày nghỉ lễ theo quy định.

Tuy nhiên, căn cứ tại điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ thì khi đi KCB ngoài giờ hành chính tại các bệnh viện mà có tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì người tham gia BHYT vẫn sẽ được Quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tương ứng của đối tượng mà mình tham gia.

Những điều cần phải biết khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Những điều cần phải biết khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

6. Cách đọc thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại điểm 2.13 khoản 2 Điều 2 Quyết định 595/QĐ-BHXH, thì mã số BHXH là số định danh cá nhân duy nhất của người tham gia do cơ quan BHXH cấp để ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT.

Do đó, với mẫu thẻ BHYT hiện nay, mỗi cá nhân chỉ có duy nhất 01 mã số BHYT là bộ 10 chữ số giống với mã số BHXH. Mã số này sẽ giúp xác định cụ thể đối tượng tham gia, từ đó giúp quản lý và theo dõi người tham gia bảo hiểm trong suốt quá trình sử dụng bảo hiểm y tế.

Bên cạnh mã số thẻ  thẻ BHYT, trên thẻ BHYT mới còn có 2 ký hiệu đặc biệt khác được in cạnh nhau. Các ký hiệu này thể hiện mức hưởng BHYT và nơi đối tượng sinh sống. Cụ thể như sau:

6.1. Mã mức hưởng BHYT

Mã mức hưởng BHYT được in 01 ký tự theo số thứ tự từ 1 đến 5 dùng để ký hiệu mức hưởng của người tham gia BHYT. Căn cứ theo quy định tại Quyết định 1351/QĐ-BHXH thì ý nghĩa các ký hiệu này như sau:

Mã ký hiệu Ý nghĩa ký hiệu
1 Người tham gia được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT) và dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán DVKT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2 Người tham gia được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
3 Người tham gia được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT; 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
4 Người tham gia được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
5 Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

6.2. Mã nơi đối tượng sinh sống

Mã nơi đối tượng sinh sống được in 02 ký tự (gồm các ký tự K1/K2/K3) là ký hiệu nơi đối tượng sinh sống. Căn cứ theo Điều 4, Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ban hành ngày 16/11/2015 quy định mã nơi đối tượng sinh sống gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số:

  • Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.
  • Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.
  • Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật.

7. Quy định về thanh toán trực tiếp

KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT: Được thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định

KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định sau tại Điều 30 Nghị định 146/2018 như sau:

  • Tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương:
  • Trường hợp KCB ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB.
  • Trường hợp KCB nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không vượt quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
  • Tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: Thanh toán theo chi phí KCB nội trú thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Không thanh toán chi phí KCB ngoại trú.
  • Tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: Thanh toán theo chi phí KCB nội trú thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Không thanh toán chi phí KCB ngoại trú.

8. Nên đăng ký bảo hiểm ở bệnh viện nào?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 8, 9 Thông tư số 40/2015/TT-BYT thì bạn được quyền đăng ký KCB ban đầu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện tại nơi mà mình đang cư trú/làm việc; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.




9. Cơ sở pháp lý

  • Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
  • Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
  •  Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.
  • Quyết định 1351/QĐ-BHXH ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nếu nội dung bài viết còn chưa rõ, hoặc bạn cần tư vấn, hỏi đáp thêm về cách sử dụng bảo hiểm y tế, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn luật bảo hiểm xã hội trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.

5/5 - (1 bình chọn)
Tác giả bài viết
phone-call

GỌI HOTLINE HỖ TRỢ

Scroll to Top