Chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình có được hưởng Bảo hiểm y tế không?

Bố tôi bị sỏi thận phải phẫu thuật. Bệnh viện nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bố tôi là bệnh viện đa khoa Phú Lương. Tuy nhiên gia đình tôi lại muốn đưa bố tôi xuống Bệnh viện Bạch Mai để mổ vì chất lượng dưới đấy tốt hơn. Nếu vậy, nhà tôi có thể làm giấy chuyển tuyến theo nguyện vọng của gia đình hay không?

Trường hợp đó bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến sẽ chi trả được bao nhiêu?

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Quang Huy Việt Nam. Căn cứ theo quy định của pháp luật, chúng tôi xin tư vấn về bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình như sau:

1. Quy định về các trường hợp chuyển tuyến

Theo quy định của khoản 5 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh như sau:

Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Do bệnh viện đa khoa Phú Lương là bệnh viện đa khoa một huyện của tỉnh Thái Nguyên nên theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư số 40/2015/TT-BYT bệnh viện đa khoa Phú Lương là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện. Đối với bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đầu ngành Y tế, là cơ sở khám chữa bệnh thuộc tuyến Trung ương.

Như vậy, những trường hợp chuyển bố bạn điều trị từ bệnh viện đa khoa Phú Lương đến bệnh viện Bạch Mai, tức là chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên sẽ được coi là chuyển đúng tuyến bao gồm:

• Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của Bệnh viện Phú Lương đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
• Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì bệnh viện được chuyển lên tuyến cao hơn;
• Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển vượt tuyến

Theo quy định trên, trường hợp chuyển tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên, người bệnh được chuyển tuyến khi cơ sở khám chữa bệnh không đáp ứng các yêu cầu về điều kiện kỹ thuật và phải được hội chuẩn và có chỉ định chuyển tuyến.

Đối với trường hợp gia đình bạn muốn cho bố bạn chuyển tuyến mà không đáp ứng các điều kiện như trên thì sẽ được coi là chuyển vượt tuyến. Mức hưởng BHYT khi chuyển vượt tuyến sẽ được giải quyết theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2019; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế của bố bạn nếu chuyển từ bệnh viện Phú Lương lên bệnh viện Bạch Mai sẽ có 2 trường hợp như sau:

• Trường hợp bệnh viện đa khoa Phú Lương không đáp ứng các yêu cầu về điều kiện kỹ thuật để phẫu thuật cho bố bạn, đã được hội chuẩn và có chỉ định chuyển tuyến lên bệnh viện Bạch Mai thì khi đi điều trị sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% theo mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế của bố bạn.
• Trường hợp bệnh viện đa khoa Phú Lương có thể đáp ứng các yêu cầu về điều kiện kỹ thuật để phẫu thuật nhưng gia đình bạn vẫn yêu cầu bệnh viện chuyển tuyến cho bố bạn lên bệnh viện Bạch Mai để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh tuy nhiên quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế sẽ chỉ là 40% chi phí điều trị nội trú do bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương.

3. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Thông tư số 14/2014/TT-BYT Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh.
• Thông tư số 40/2015/TT-BYT Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan đến Bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình.

Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia Bảo hiểm y tế gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy Liên hệ tới tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế miễn phí qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được hỗ trợ giải đáp.

Trân trọng./.