Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh

Hiện nay mức hưởng bảo hiểm y tế có còn được thể hiện trên thẻ bảo hiểm y tế mới không? Các mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đi khám đúng tuyến/trái tuyến ra sao? Đối tượng nào đi khám, chữa bệnh trái tuyến nhưng lại được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến? Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn quy định chi trả bảo hiểm y tế như thế nào? Trong bài viết này, Luật Quang huy sẽ giải đáp các thắc mắc của bạn đọc về vấn đề chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế không còn được thể hiện trên thẻ bảo hiểm y tế mới

Nếu như mẫu bảo hiểm y tế trước đây mã bảo hiểm y tế gồm 15 ký tự được chia thành 04 ô. Và mức hưởng bảo hiểm y tế được thể hiện ở ô thứ 2 trên thẻ bảo hiểm y tế. Thì nay, với mẫu bảo hiểm y tế mới, mã số thẻ chỉ gồm 10 ký tự và đặc biệt là không còn ký hiệu thể hiện mức hưởng bảo hiểm y tế nữa.

2. Các mức hưởng bảo hiểm y tế trường hợp đi khám, chữa bệnh đúng tuyến

2.1. Đối tượng hưởng bảo hiểm y tế 100% và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh và không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

2.2. Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế 100% và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán

Căn cứ Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế thì người lao động được hưởng 100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán với trường hợp sau đây:

Thứ nhất, người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.

Thứ hai, cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước. Bao gồm:

• Cán bộ, chiến sĩ đã tham gia các đơn vị vũ trang do Đảng Cộng sản Việt Nam tổ chức trước cách mạng tháng Tám năm 1945 như Đội tự vệ đỏ, du kích Ba Tơ, du kích Bắc Sơn, Cứu quốc quân, Việt Nam tuyên truyền Giải phóng quân và các đơn vị vũ trang khác do Đảng Cộng sản Việt Nam tổ chức và lãnh đạo;
• Cán bộ, chiến sĩ Quân đội nhân dân Việt Nam là bộ đội chủ lực, bộ đội địa phương, bộ đội biên phòng, biệt động đã tham gia kháng chiến chống ngoại xâm bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế  từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước (ngày miền Nam hoàn toàn giải phóng);
• Cán bộ, chiến sĩ, dân quân, tự vệ, du kích, đội viên đội công tác vũ trang trong vùng địch tạm chiếm đã tham gia chiến đấu chống ngoại xâm bảo vệ Tổ quốc;
• Công nhân viên quốc phòng đã tham gia chiến đấu, phục vụ chiến đấu chống ngoại xâm bảo vệ Tổ quốc đã tham gia chiến đấu, phục vụ chiến đấu chống ngoại xâm từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 về trước

Thứ ba, cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016, gồm đối tượng sau đây:

• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62);
• Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011.
• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;
• Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62.

Thứ tư, người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;

Thứ năm, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

Thứ sáu, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;

Thứ bảy, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Thứ tám, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;

Thứ chín, nhân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Cuối cùng, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

2.3. Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế 95%

Người tham gia BHYT được hưởng 95% chi phí KCB với đối tượng sau đây:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
• Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế.

2.4. Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế 80%

Đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế còn lại thì được nhận thanh toán của bảo hiểm y tế là 80% ví dụ như người lao động; người tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình,…

3. Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám trái tuyến

Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú tại;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí khám chữa bệnh.

4. Các đối tượng khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến

Một số đối tượng khám chữa bệnh dù trái tuyến nhưng vẫn được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến để đảm bảo quyền lợi của những người tham gia bảo hiểm cũng như chữa trị kịp thời các tình huống khẩn cấp xảy ra.

Cụ thể, theo Khoản 2 Điều 28 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 đã quy định:

• Người có thẻ bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu có thể đến bất kỳ Cơ sở khám, chữa bệnh nào để nhanh chóng kịp thời điều trị bệnh, gồm cả Cơ sở y tế công lập và Cơ sở y tế tư nhân.
• Ngoài ra, nhóm đối tượng như người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sống ở vùng có điều kiện khó khăn và người đang sinh sống ở xã đảo, huyện đảo cũng sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị ngoại và nội trú tại bệnh viện tuyến huyện. Bên cạnh đó, nhóm đối tượng này cũng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (nằm trong phạm vi mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế).

5. Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Hiện nay, mức lương cơ sở vẫn là 1,49 triệu đồng/tháng. Do vậy, mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

• Ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 223.500 đồng.
• Nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.

Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp , tức là 1,49 triệu đồng/tháng.

Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 3,725 triệu đồng.

Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:

• Ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 223.500 đồng.
• Nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.

6. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn quy định chi trả bảo hiểm y tế như thế nào?

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ chi phí như sau:

• Hỗ trợ 100% chi phí khám, chữa bệnh với tỷ lệ thanh toán: Đối với trẻ em dưới 6 tuổi; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh; người hoạt động cách mạng trước 1945 và người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945.
• Hỗ trợ 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở: Đối với sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác tại lực lượng công an nhân dân.
• Hỗ trợ 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở: Đối với người có công với cách mạng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
• Hỗ trợ 95% chi phí: Đối với người hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội mỗi tháng; thân nhân của người có công với cách mạng. Trừ nhóm đối tượng thân nhân của các đối tượng Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• Hỗ trợ 80% chi phí: Đối với đối tượng khác.

7. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật hiện hành. Qua bài viết này, chúng tôi mong rằng sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Để được tư vấn đầy đủ và chính xác nhất, mời quý khách hàng liên hệ qua Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để nhận tư vấn thêm về vấn đề mà quý khách hàng đang gặp phải.

Trân trọng./.