Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc

Hiện nay, Luật Quang Huy có cung cấp đường dây nóng tư vấn về bảo hiểm y tế để giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến việc mua, mức hưởng, quyền lợi, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân. Nếu có nhu cầu tư vấn, hãy gọi ngay cho Luật sư của chúng tôi qua Tổng đài 19006573 để được hỗ trợ miễn phí 24/7.

Hiện nay, nhà nước đã ban hành các quy định về bảo hiểm y tế thông tuyến để đảm bảo quyền lợi cho người dân. Vậy hiểu như thế nào cho đúng về thông tuyến bảo hiểm y tế? Đối tượng nào thì được thông tuyến bảo hiểm y tế? Bài viết sau đây của Luật Quang Huy sẽ cung cấp đến bạn đọc quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc.





1. Hiểu như nào cho đúng về thông tuyến bảo hiểm y tế?

Cụ thể về việc thông tuyến bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế được hiểu như sau:

Thông tuyến huyện nghĩa là người khám bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng mức quyền lợi như nhau, người khám chữa bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh ở tuyến huyện bất kỳ trong cùng tỉnh của mình.

Thông tuyến tỉnh nghĩa là người bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh nào trong phạm vi cả nước sẽ được hưởng quyền lợi như nhau, tuy nhiên chỉ được quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả chi phí điều trị nội trú, không áp dụng cho khám chữa bệnh ngoại trú.


2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến theo quy định cũ?

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến theo quy định cũ như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú có hiệu lực đến ngày 31/12/2020;
  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực đến ngày 31/12/2015.

Lưu ý: người dân tộc thiểu số, thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo khi sinh con và đi trái tuyến sẽ được hưởng theo mức hưởng như đi đúng tuyến.

Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc
Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc

3. Quy định thông tuyến huyện toàn quốc từ ngày 01 tháng 01 năm 2016?

Theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.

Theo đó hiểu đơn giản rằng, thông tuyến huyện nghĩa là người khám bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng mức quyền lợi như nhau, người khám chữa bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh ở tuyến huyện bất kỳ trong cùng tỉnh của mình.

Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến ở tuyến huyện sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đi khám đúng tuyến.

Nếu trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến huyện thì bạn sẽ được đi khám ở bất kỳ bệnh viện nào thuộc tuyến huyện trên toàn quốc, còn nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện của một tỉnh nhất định thì trường hợp này bạn sẽ chỉ được khám ở trên địa bàn tỉnh đó.

Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện quận 4 Tp. HCM thì trong trường hợp này, chỉ khi bạn khám ở các Bệnh viện tuyến quận/ huyện khác trong địa bàn Tp. HCM thì mới được hưởng mức hưởng như đúng tuyến.


4. Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước?

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Quy định này chỉ áp dụng cho người tham gia khám điều trị nội trú, không áp dụng cho khám chữa bệnh ngoại trú. Vì vậy, người bệnh tự đi khám vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả cho các chi phí khám và điều trị ngoại trú.

Theo đó có thể hiểu rằng, thông tuyến tỉnh nghĩa là người bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh nào trong phạm vi cả nước sẽ được hưởng quyền lợi như nhau, tuy nhiên chỉ được quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả chi phí điều trị nội trú.


5. Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương chưa?

Do chưa hiểu đúng về các tuyến bệnh viện nên nhiều người nhầm tưởng chính sách thông tuyến tỉnh áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương của cả nước. Hiểu như vậy là không chính xác!

Chính sách thông tuyến chỉ áp dụng với các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh và huyện, không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện Việt Đức,…

Tóm lại, theo quy định của pháp luật hiện hành, chính sách thông tuyến chưa áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương.


6. Bảo hiểm y tế thông tuyến đối với những đối tượng đặc biệt?

Căn cứ khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bảo hiểm y tế thông tuyến với những đối tượng đặc biệt sau:

  • Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;
  • Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh,

Theo đó, những đối tượng này khi khám chữa bệnh không đúng tuyến được hưởng 100% chi phí điều trị bảo hiểm y tế trong phạm vi chi trả.




7. Cơ sở pháp lý

  • Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
  • Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
  • Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
  • Thông tư số 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề quy định pháp luật thông tuyến BHYT toàn quốc.

Nếu còn vấn đề thắc mắc hoặc chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm y tế của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.

5/5 - (5 bình chọn)
Tác giả bài viết
phone-call

GỌI HOTLINE HỖ TRỢ

Scroll to Top