Mức hưởng bảo hiểm cựu chiến binh khám trái tuyến

Quy định pháp luật về bảo hiểm y tế thường xuyên đổi mới gây khó khăn cho người tham gia bảo hiểm y tế nói chung và cựu chiến binh nói riêng. Vậy khi cựu chiến binh khám trái tuyến thì có được hưởng bảo hiểm y tế không? Bài viết sau đây của Luật Quang Huy sẽ giải đáp cho bạn đọc về thắc mắc mức hưởng bảo hiểm cựu chiến binh khám trái tuyến.

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng cựu chiến binh?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 3 và điểm a khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cựu chiến binh thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bao gồm những đối tượng sau:

• Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 157/2016/NĐ-CP;
• Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP, gồm:

(i) Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg;

(ii) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);

(iii) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

(iv) Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg.

Như vậy, cựu chiến binh thuộc một trong những trường hợp trên sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

2. Mức hưởng bảo hiểm cựu chiến binh khám trái tuyến?

2.1. Trường hợp có giấy chuyển tuyến

Theo quy định của pháp luật, trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Do đó, trong trường hợp cựu chiến binh được chuyển tuyến khám bệnh theo đúng các quy định của pháp luật thì được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Lưu ý: Để được hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến, việc chuyển tuyến của cựu chiến binh phải hội đủ những điều kiện quy định tại Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT. Cụ thể như sau:

Tùy theo từng trường hợp mà pháp luật quy định điều kiện cụ thể như sau:

• Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương);
• Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới;
• Trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến: Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị. Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt;
• Trường hợp chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Ngoài những trường hợp này, các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến. Nếu cựu chiến binh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của cựu chiến binh.

Tuy nhiên, khi chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để cựu chiến binh được biết.

2.2. Trường hợp tự ý khám chữa bệnh

Cựu chiến binh có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, cựu chiến binh tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

3. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
• Thông tư số 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề: bảo hiểm cựu chiến binh khám trái tuyến.

Nếu còn vấn đề thắc mắc hoặc chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm y tế của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.