Các đối tượng được hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

Chào luật sư. Tôi muốn tham gia bảo hiểm y tế. Luật sư cho tôi hỏi: Những đối tượng nào được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí. Đối tượng nào được ngân sách Nhà nước hỗ trợ chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế (BHYT)?

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Quang Huy. Căn cứ theo quy định của pháp luật, chúng tôi xin tư vấn những đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí, đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ chi phí mua thẻ BHYT như sau

1. Các đối tượng được cấp bảo hiểm y tế miễn phí

1.1 Các đối tượng được ngân sách nhà nước cấp bảo hiểm y tế miễn phí

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, bao gồm:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ. Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân. Học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân.Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân. Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
• Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
• Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo. Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
• Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
• Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
• Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Như vậy, những người được nêu trong quy định trên là đối tượng được cấp bảo hiểm y tế miễn phí.

1.2 Mức hưởng của đối tượng được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế

Bên cạnh đó, Khoản 1 và Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a; d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

Bên cạnh đó theo Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2019; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.

Người có thẻ BHYT được ngân sách nhà nước đóng thì được chi trả 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

2. Các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ khi tham gia bảo hiểm y tế

2.1 Các đối tượng được hỗ trợ chi phí khi tham gia bảo hiểm y tế

Căn cứ Khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT bao gồm:

“4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.”

Bên cạnh đó, căn cứ khoản 2 Điều 1 Nghị định 105/2014/NĐ-CP thì ngoài 2 đối tượng trên thì đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng còn bao gồm:

“2. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế“.

2.2 Mức hỗ trợ cụ thể của từng đối tượng

Theo quy định cụ thể tại Điều 8 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

a) Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP;

b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

c) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và 4 Điều 4 Nghị định này.

2.3 Mức hưởng của đối tượng được hỗ trợ chi phí khi tham gia bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với được hỗ trợ chi phí khi tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

” d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;”

Vậy tất cả các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ chi phí đóng bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó theo quy định tại điểm c khoản 2, Điều 1, Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“c) Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.”

Theo đó thì các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng

• 95% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế
• 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Vậy, tùy theo từng đối tượng khác nhau thì ngân sách nhà nước sẽ quy định về mức hỗ trợ chi phí đóng bảo hiểm y tế. Đối với một số đối tượng như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,hộ nghèo sỹ quan chuyên nghiệp… thì sẽ được ngân sách nhà nước cấp thẻ bảo hiểm miễn phí.

3. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014
• Nghị định 46/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về chế độ bảo hiểm y tế. Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.