Thay đổi quyền lợi bảo hiểm y tế một số đối tượng từ mã thẻ KC2 sang KC4

2. Tại sao lại bị chuyển đổi mã thẻ bảo hiểm y tế từ KC2 xuống KC4?

Căn cứ Điểm 2 và Bảng đối chiếu thay đổi mã thẻ bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT từ ngày 01/12/2018 tại Công văn số 4996/BHXH/2018:

“2. Cấp và chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT

2.2. Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về mã số ghi trên thẻ BHYT, để thống nhất phương thức cấp mã trên toàn quốc, BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng rà soát, hoàn thiện và lập danh sách đổi thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , cụ thể như sau:

Đổi mức hưởng trên thẻ từ mã 2 sang mã 4 cho đối tượng người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc quy định tại Khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (có mã đối tượng KC), nhưng không phải là đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP”.

Theo đó, kể từ tháng 01/12/2018 các đối tượng được cấp mã thẻ KC2 sẽ bị chuyển xuống thành mã KC4 với mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, áp dụng cho đối tượng là người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc được cấp mã KC.

Tuy nhiên, nếu như các đối tượng được cấp mã KC thuộc đối tượng là Cựu chiến binh, Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào…(quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP) thì sẽ được giữ nguyên mã KC2 với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

3. Về mức hưởng BHYT theo mã KC4

Theo quy định trước đây thì đối tượng người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc với thẻ bảo hiểm y tế có mã KC sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB. Tuy nhiên, theo quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”

Như vậy, bạn thuộc đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế do ngân sách Nhà nước đóng.

Theo quy định mới của Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018 đã điều chỉnh mức hưởng BHYT đối với người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc chỉ còn 80% chi phí KCB, trừ đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Vì bạn không nói rõ về việc bạn có thuộc đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP vì vậy sẽ có 2 trường hợp xảy ra như sau:

• Trường hợp 1: Nếu bạn thuộc đối tượng tượng Cựu chiến binh theo quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và bạn đã được hưởng chế độ trợ cấp 1 lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg. Thì bạn vẫn sẽ được giữ nguyên đối tượng KC2 với mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.
• Trường hợp 2: Nếu bạn không thuộc đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và bạn đã được hưởng chế độ trợ cấp 1 lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg. Theo quy định trên thì từ 1-12-2018 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế của bạn sẽ bị chuyển thay đổi KC2 sang KC4 tương đương với việc mức hưởng cũng giảm, cụ thể là giảm từ 100% xuống còn 80% chi phí khám chữa bệnh.

4. Nếu bị chuyển đổi nhầm mã thẻ thì phải làm như thế nào?

Có một số trường hợp mặc dù thuộc đối tượng là cựu chiến binh, đủ điều kiện được giữ nguyên mã quyền lợi KC2 nhưng vẫn bị chuyển đổi từ KC2 sang mã KC4. Trong trường hợp này những đối tượng đủ điều kiện hưởng quyền lợi ở mức cao nhất (KC2) thì cần phải làm thủ tục thay đổi mã quyền lợi BHYT như sau

Chuẩn bị một số giấy tờ sau:

• Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người);
• Thẻ bảo hiểm y tế cũ còn giá trị;
• Giấy tờ chứng minh hưởng quyền lợi cao hơn: Sổ hộ khẩu; hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú )
• Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng,

Hồ sơ giải quyết đổi mã quyền lợi nộp tại: Phòng Lao động thương binh và xã hội quận, huyện, hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện để cập nhật và tiến hành chuyển đổi đối tượng hưởng.

Thời hạn giải quyết: Trong vòng 5-7 kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ sở pháp lý

• Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
• Công văn số 4996/BHXH/2018 V/v Triển khai thực hiện một số nội dung theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
• Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở căm-pu-chi-a, giúp bạn lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc do thủ tướng chính phủ ban hành.