Bảo hiểm y tế 2026: Hướng dẫn mua, mức đóng mới và quyền lợi hưởng chi tiết

Chào bạn,

Bảo hiểm y tế (BHYT) là tấm lá chắn tài chính quan trọng cho mỗi gia đình, giúp giảm gánh nặng chi phí khi ốm đau, bệnh tật. Với những thay đổi về mức lương cơ sở và các quy định mới từ năm 2025-2026, nhiều người băn khoăn: Mức đóng BHYT năm 2026 là bao nhiêu? Tôi được hưởng những quyền lợi gì khi đi khám bệnh? Bài viết này sẽ giải đáp chi tiết từng vấn đề cho bạn.

Bảo hiểm y tế là gì? Ai bắt buộc phải tham gia?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 số 25/2008/QH12 (được sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 số 46/2014/QH13), BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì mục đích lợi nhuận. Nhà nước tổ chức thực hiện chính sách này để mọi người dân đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế.

Đối tượng bắt buộc phải tham gia: Theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 số 51/2024/QH15), có 07 nhóm đối tượng phải tham gia BHYT:

• Nhóm 1: Người lao động và người sử dụng lao động đóng (hoặc cùng đóng).
• Nhóm 2: Người do cơ quan BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp thất nghiệp…).
• Nhóm 3: Người do ngân sách Nhà nước đóng (người có công, trẻ em dưới 6 tuổi…).
• Nhóm 4: Người được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng (hộ nghèo, cận nghèo…).
• Nhóm 5: Người tự đóng BHYT (hộ gia đình, học sinh, sinh viên…).
• Nhóm 6: Đối tượng khác theo luật, pháp lệnh.
• Nhóm 7: Đối tượng khác do Chính phủ quy định (sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội).

Mua bảo hiểm y tế ở đâu? Hồ sơ cần những gì?

Đối với học sinh, sinh viên

Bạn có thể tham gia BHYT ngay tại trường mình đang theo học. Chỉ cần mang theo thẻ học sinh/sinh viên và CMND/CCCD.

Đối với hộ gia đình (BHYT tự nguyện)

Theo Quyết định 366/QĐ-BHXH, bạn nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng. Hồ sơ gồm:

• Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT Mẫu số 2 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
• Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT Mẫu số 4 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
• Bản sao giấy tờ liên quan (nếu có).

Đối với người lao động và cá nhân khác

Người lao động tham gia qua đơn vị sử dụng lao động. Các trường hợp khác thực hiện tại tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng hoặc cơ quan BHXH với hồ sơ:

• Tờ khai đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT Mẫu TK1-TS.
• Bản sao giấy tờ liên quan (nếu có).
• Đơn vị sử dụng lao động lập thêm Mẫu TK3-TS và Mẫu D02-LT (danh sách lao động).

Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2026 là bao nhiêu?

Theo Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức đóng BHYT hàng tháng được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương tháng hoặc tiền trợ cấp tháng (tùy đối tượng).

Lưu ý quan trọng: Mức lương cơ sở hiện hành từ ngày 01/7/2026 là 2.530.000 đồng/tháng, theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP.

Đối với BHYT hộ gia đình, mức đóng cụ thể như sau (theo khoản 5 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP):

Ví dụ: Gia đình bạn có 4 người tham gia BHYT hộ gia đình, tổng mức đóng mỗi tháng là: 113.850 + 79.695 + 68.310 + 56.925 = 318.780 đồng/tháng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2026 chi tiết

1. Mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 số 51/2024/QH15), người bệnh được hưởng các mức sau:

• 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với:
  • Lực lượng vũ trang, dân quân thường trực, người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
  • Trẻ em dưới 06 tuổi, thân nhân liệt sĩ.
  • Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn.
  • Người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng.
  • Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.
  • Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
  • Người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.
• 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với:
  • Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
  • Thân nhân của người có công với cách mạng.
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
  • Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại xã không còn thuộc vùng khó khăn.
• 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với các đối tượng khác (người lao động, học sinh, sinh viên…).

2. Mức hưởng khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, khi bạn tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu (trừ cấp cứu), mức hưởng được tính như sau:

• 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
• 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.
• 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
• Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản theo lộ trình do Chính phủ quy định.
• 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu (trừ trường hợp được hưởng cao hơn).
• 50% mức hưởng khi khám ngoại trú và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh.

Lưu ý: “100% mức hưởng” không có nghĩa là được thanh toán 100% chi phí thực tế. Ví dụ: Nếu bạn thuộc nhóm hưởng 80%, thì “100% mức hưởng” khi đi trái tuyến đồng nghĩa với việc quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí trong phạm vi được hưởng.

3. Mức hưởng khi cấp cứu

Trong trường hợp cấp cứu, bạn được hưởng 100% mức hưởng theo đối tượng của mình tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Đây là quyền lợi quan trọng giúp bạn yên tâm khi gặp tình huống khẩn cấp.

4. Mức hưởng khi chuyển tuyến đúng quy định

Nếu bạn được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn (có hồ sơ chuyển viện), bạn được hưởng mức tương ứng với đối tượng của mình: 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Tình huống thực tế

Anh Minh là nhân viên văn phòng, tham gia BHYT qua công ty (thuộc nhóm hưởng 80%). Anh bị đau bụng đột xuất và tự đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh (cấp chuyên sâu) mà không có giấy chuyển tuyến. Anh được chẩn đoán viêm ruột thừa và phải điều trị nội trú. Theo quy định, anh được hưởng 40% mức hưởng (tức 40% x 80% = 32% chi phí trong phạm vi được hưởng). Nếu anh đến đúng tuyến hoặc được chuyển tuyến hợp lệ, anh sẽ được hưởng 80% chi phí.

Lời khuyên từ luật sư

1. Luôn khám chữa bệnh đúng tuyến để được hưởng mức cao nhất (80-100% chi phí). Nếu cần chuyển viện, hãy xin giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế nơi bạn đang điều trị.
2. Tham gia BHYT liên tục 05 năm để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 06 lần mức tham chiếu (khoảng 15,18 triệu đồng).
3. Kiểm tra thẻ BHYT thường xuyên để đảm bảo thông tin cá nhân chính xác và thẻ còn hiệu lực.
4. Nếu bạn thuộc nhiều đối tượng (ví dụ: vừa là người có công vừa là người lao động), bạn được hưởng quyền lợi theo nhóm có mức hưởng cao nhất.
5. Lưu giữ hóa đơn, chứng từ khi khám chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán trực tiếp nếu cần.

Câu hỏi thường gặp

Bài viết được tham vấn bởi Luật sư Hoàng Tuấn Vũ, Công ty Luật TNHH Everest.

Liên hệ tư vấn: Nếu bạn cần hỗ trợ thêm về thủ tục tham gia BHYT hoặc các vấn đề pháp lý khác, vui lòng gọi 1900.6588 (miễn phí) hoặc 090 222 9061 (dịch vụ luật sư tư vấn có phí).