Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng BHYT trái tuyến?

Có rất nhiều người tham gia bảo hiểm y tế thắc mắc về các khái niệm bảo hiểm y tế đúng tuyến, bảo hiểm y tế trái tuyến. Tại bài viết này, Luật Quang Huy sẽ trả lời cho bạn đọc thế nào là bảo hiểm y tế trái tuyến, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến có được hưởng không.

1. Thế nào là bảo hiểm y tế trái tuyến, khám bảo hiểm trái tuyến?

Trong quy định của pháp luật, cụ thể là Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 các văn bản khác liên quan thì chưa có quy định thế nào là bảo hiểm y tế trái tuyến hay khám bảo hiểm y tế trái tuyến.

Tuy nhiên, căn cứ theo quy định Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì có thể hiểu khám chữa bệnh “trái tuyến” là các trường hợp không thuộc một trong các quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến, khám chữa bệnh trái tuyến có thể là:

• Đăng ký cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện hoặc tỉnh khác.
• Đến khám chữa bệnh tại bệnh viện trung ương.
• Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

2. Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ như sau:

• Tại  bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện sẽ là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Chính vì thế đối với việc khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được hưởng  mức bằng hoặc thấp hơn so với việc chữa bệnh theo bảo hiểm y tế đúng tuyến, cụ thể như sau.

Tuy nhiên, dù đi khám chữa bệnh đúng hay trái tuyến cũng sẽ chỉ được bảo hiểm thanh toán khi bạn đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Cùng với đó, khi đi khám chữa bệnh trái tuyến bạn vẫn phải xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân (căn cước công dân/chứng minh nhân dân/hộ chiếu) đúng quy định.

3. Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Theo khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014  quy định thì: Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ theo quy định của pháp luật.

Cấp cứu ở đây được hiểu là trường hợp bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Giấy tờ cần chuẩn bị để được nhận bảo hiểm y tế trái tuyến trong trường hợp cấp cứu bao gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh (trường hợp không có ảnh phải có thẻ bảo hiểm y tế cùng giấy tờ chứng minh nhân thân của người khám chữa bệnh).
• Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

4. Những trường hợp được hưởng BHYT trái tuyến ngang với đúng tuyến

Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến:

• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
• Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
• Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.

Nếu bạn thuộc một trong những đối tượng trên khi thăm khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trái tuyến thì hoàn toàn có thể hưởng bảo hiểm y tế.

5. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định của pháp luật hiện hành, một số trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế  khi khám chữa bệnh ở những cơ sở y tế trái tuyến gồm:

• Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
• Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Chính vì vậy người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

6. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014;
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề khám bệnh trái tuyến bao gồm cả trường hợp bảo hiểm trái tuyến khác tỉnh.

Nếu nội dung tư vấn còn còn chưa rõ, nội dung còn gây nhầm lẫn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm y tế trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.