Khái niệm và quy trình giám định bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa hết sức quan trọng đối với đời sống của người dân. Tuy nhiên trên thực tế khi sử dụng bảo hiểm y tế phát sinh rất nhiều vấn đề. Việc giám định bảo hiểm góp phần vào việc đảm bảo tốt các quyền lợi của người dân cũng như tránh tình trạng trục lợi bảo hiểm xảy ra. Trong bài viết này, Luật Quang Huy giới thiệu đến bạn đọc các vấn đề liên quan đến giám định bảo hiểm y tế nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế một cách tối đa.

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế là được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự công bằng cho người dân.

Nói cách khác, giám định bảo hiểm y tế là quá trình kiểm tra, giám định được thực hiện tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội tại nơi ở và nơi làm việc của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất

Bộ Y tế đã nêu rõ quy trình giám định Bảo hiểm Y tế tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế. Căn cứ vào quy trình giám định bảo hiểm y tế này các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt và đảm bảo cho bệnh nhân khi khám chữa bệnh.

Theo đó, quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh được chia ra làm các mục cụ thể như sau:

Thứ nhất, kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

• Tại mục này các giám định viên bảo hiểm y tế chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:
• Kiểm tra tại khu vực đón tiếp người bệnh: các giám định viên thực hiện kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ thay thế thẻ bảo hiểm y tế; kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học); xác định điều kiện, mức hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp khác nhau.
• Kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: các giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
• Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Lập biên bản, thu hồi thẻ bảo hiểm y tế, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp; lập biên bản, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế, giấy chuyển viện trong các trường hợp cụ thể.

Thứ hai, giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế. Các kiểm định viên thực hiện giám định các mục sau:

• Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới.
• Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật: Giám định viên bảo hiểm y tế kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền. Việc làm này được thực hiện vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí.
• Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng; kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế…
• Giám định giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế; thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định.

Thứ ba, giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong giám định bảo hiểm y tế không thể thiếu việc giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc giám định chi phí bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy trình sau:

• Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế; giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định; tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện; đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
• Giám định chi phí điều trị nội trú: Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện; giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú; giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
• Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp: Thực hiện giám định thủ tục khám chữa bệnh; Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thứ tư, tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế.

Song song với việc giám định bảo hiểm y tế chuyên sâu thì các giám định viên cần thực hiện tư vấn phổ biến chính sách mới về Luật bảo hiểm y tế. Ngoài ra cần giải quyết khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế giám định viên có trách nhiệm liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện các nội dung như:

• Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về bảo hiểm y tế;
• Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở khám chữa bệnh.
• Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế. Thông tin về quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
• Tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thực hiện báo cáo kịp thời lên cấp trên.

Đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:

• Giám định viên có trách nhiệm tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ngoài ra, hàng tuần/tháng định kỳ tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
• Giám định bảo hiểm y tế và quy trình giám định bảo hiểm y tế đã được xây dựng chi tiết và cụ thể. Căn cứ vào từng cơ sở khám chữa bệnh việc giám định bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện linh động phù hợp. Người dân khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần nắm rõ được các quy định cơ bản để đảm bảo quyền lợi cho mình và người thân.

Giám định tại nơi cư trú hoặc công tác của bệnh nhân thì quy trình thực hiện căn cứ theo khoản 3 điều 8 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH như sau:

• Tại nơi cư trú: Đối chiếu sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện, các chứng từ thanh toán viện phí, chữ ký thực tế của người bệnh với Bảng thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các loại thuốc, dịch vụ y tế mà người bệnh đã sử dụng. Trường hợp có nghi ngờ về chữ ký của người bệnh tại Bảng thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, báo cáo lãnh đạo cơ quan bảo hiểm xã hội để trưng cầu giám định tư pháp nếu cần thiết.
• Tại nơi làm việc: Thực hiện như quy định tại nơi cư trú. Đối chiếu bảng chấm công để xác định thời gian điều trị thực tế của người bệnh. Đối chiếu hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản để xác định thời gian nghỉ hưởng chế độ với thời gian điều trị nội trú thực tế của người bệnh.

3. Ý nghĩa của việc giám định bảo hiểm y tế

Việc giám định BHYT có vai trò, ý nghĩa như sau:

• Giám định y tế không chỉ đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh mà còn giúp cơ sở khám chữa bệnh hoạt động một cách hiệu quả, trơn tru. Đặc biệt khi áp dụng giám định y tế thì liên ngành y tế – bảo hiểm xã hội hạn chế và tiến tới chặn đứng các hành vi trục lợi và lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế
• Giám định bảo hiểm y tế là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân trong phạm vi được bảo hiểm y tế thanh toán, đồng thời đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế.
• Giám định bảo hiểm y tế sẽ giúp đảm bảo tính minh bạch, sự công bằng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế. Đồng thời giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế một cách minh bạch, hiệu quả.
• Giám định bảo hiểm y tế giúp ích rất lớn trong việc kiểm tra tính chính xác của dữ liệu đề nghị thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; giám định tỷ lệ, thông báo kết quả giám định, thanh toán đa tuyến; lập báo cáo quyết toán và thẩm định quyết toán.
• Giám định bảo hiểm y tế còn là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc giám định giúp ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế, góp phần hoàn thành lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương. Các hồ sơ đề nghị thanh toán được giám định điện tử 100% qua hơn 300 quy tắc giám định tự động phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về khám chữa bệnh, thống kê thanh toán bảo hiểm y tế…, từ chối trực tiếp hoặc yêu cầu bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện giám định chủ động trên hồ sơ bệnh án.

4. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan đến khái niệm và quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành.

Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia bảo hiểm y tế gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy Liên hệ tới tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế miễn phí qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được hỗ trợ giải đáp.

Trân trọng./.