Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh, trẻ em dưới 6 tuổi

Trẻ em khi mới sinh có hệ miễn dịch rất yếu và thường gặp rất nhiều các vấn đề về sức khỏe. Đi viện thường xuyên và rất tốn kém khiến nhiều ba mẹ vô cùng lo lắng. Vì thế, việc cấp bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh là việc làm cần thiết giúp trẻ giảm chi phí khám, chữa bệnh. Vậy, bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh theo quy định của pháp luật được quy định như thế nào?

Bài viết dưới đây Luật Quang Huy sẽ cung cấp những thông tin hữu ích đến người đọc đặc biệt là các ba mẹ có con nhỏ về vấn đề bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh.

1. Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh là gì?

Theo Khoản 1, Điều 2, Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về BHYT như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

Như chúng ta đã biết, trẻ sơ sinh có hệ miễn dịch yếu nên thường gặp các bệnh về đường hô hấp, da, viêm phổi,…Do đó, bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh là hình thức bảo hiểm giúp trẻ giảm chi phí khám, chữa bệnh.

Đồng thời, căn cứ vào Khoản 7, Điều 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Khoản 6, Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì trẻ em dưới 6 tuổi thuộc đối tượng được cấp bảo hiểm y tế và hưởng bảo hiểm y tế miễn phí (Nhóm do ngân sách nhà nước đóng), cha mẹ không phải đóng phí BHYT cho cho con đến khi bé được 6 tuổi.

2. Quyền lợi của trẻ sơ sinh chưa có bảo hiểm y tế

Căn cứ theo điểm e khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng.

Ngoài ra, khoản 2 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.”

Như vậy, mặc dù chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế nhưng trẻ sơ sinh vẫn được hưởng quyền lợi từ quỹ bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng trẻ sơ sinh không thuộc trường hợp phải điều trị ngay sau sinh thì khi đi khám, chữa bệnh cho trẻ cần phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh cho trẻ để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Trường hợp nếu khi đi khám, chữa bệnh cho trẻ mà gia đình quên mang theo Giấy chứng sinh hoặc Giấy khai sinh thì trường hợp này, để được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế, quý khách vui lòng giữ lại hóa đơn, chứng từ của bệnh viện để thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi con bạn được cấp thẻ.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

Theo quy định tại khoản điểm a khoản 1 Điều 2 quyết định 1351/QĐ-BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp mã là TE.

Khi khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, trẻ sơ sinh thường khám theo hai trường hợp: đúng tuyến và trái tuyến. Vì thế mà mức hưởng bảo hiểm y tế cũng sẽ khác nhau giữa hai trường hợp.

Trường hợp khám đúng tuyến

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến là trường hợp khám, chữa bệnh theo đúng nơi được đăng ký trong bảo hiểm y tế.

Điểm a, Khoản 1, Điều 2, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể, bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.

Như vậy, trẻ em dưới 6 tuổi được miễn phí 100% chi phí khám chữa, bệnh khi đi khám bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Trường hợp khám trái tuyến

Thăm khám bảo hiểm y tế trái tuyến là người bệnh khám, chữa bệnh không đúng với nơi đã đăng ký trong bảo hiểm y tế nhưng cùng cấp (cùng cấp xã, huyện, tỉnh).

Căn cứ vào Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến thì đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương, khi điều trị nội trú, trẻ em dưới 6 tuổi hưởng 40%;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021;
• Tại bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Lưu ý, đối với tham gia khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh và trung ương chỉ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả khi điều trị nội trú. Nếu đi khám khám bệnh, điều trị ngoại trú ở tuyến tỉnh và trung ương thì sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh bên quỹ bảo hiểm y tế sẽ không hỗ trợ chi trả về trường hợp này.

4. Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

Tại Công văn số 2823/BTP-CNTT ngày 29/7/2019 của Bộ Tư pháp về kết nối, liên thông dữ liệu hộ tịch, trẻ dưới 6 tuổi được đăng ký khai sinh đồng thời với thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế.

Theo đó, tại Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, thủ tục liên thông cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi được thực hiện như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Cha mẹ hoặc người giám hộ sẽ phải chuẩn bị các giấy tờ như sau:

• Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu);
• Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp.

Nếu không có giấy chứng sinh thì có thể thay thế bằng các văn bản khác như:

• Văn bản xác nhận của người làm chứng nếu trẻ sinh ra ở ngoài cơ sở y tế; không có người làm chứng thì có giấy cam đoan về việc sinh là có thật;
• Biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh nếu trẻ em bị bỏ rơi…

Bước 2: Nộp hồ sơ

Người có yêu cầu nộp 1 bộ hồ sơ gồm những giấy tờ nêu trên tại Bộ phận Một cửa của ủy ban nhân dân cấp xã. Nếu không có điều kiện trực tiếp đến ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay.

Tuy nhiên, khi ủy quyền làm khai sinh cho trẻ, cha, mẹ trẻ phải lưu ý các quy định nêu tại Thông tư số 04/2020/TT-BTP sau đây:

• Việc ủy quyền phải lập thành văn bản, được chứng thực theo quy định trừ trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không phải chứng thực văn bản ủy quyền;
• Ông hoặc bà hoặc người thân thích khác hoặc cá nhân, tổ chức đang nuôi dưỡng trẻ em không phải có văn bản ủy quyền của cha, mẹ trẻ nhưng phải thống nhất với cha, mẹ trẻ về các nội dung khai sinh.

Bước 3: Tiếp nhận hồ sơ

Công chức Tư pháp tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ, rõ ràng.

Công chức Tư pháp viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân, giấy tờ nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả.

Bước 4: Đăng ký khai sinh và chuyển liên thông cấp thẻ bảo hiểm y tế

Thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày. Nếu không giải quyết được thì giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

Sau khi đăng ký khai sinh, công chức Tư pháp, hộ tịch lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi gồm:

• Tờ khai tham gia;
• Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển toàn bộ hồ sơ nêu trên cho BHXH cấp huyện.

Bước 5: Thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế

Ngay sau khi nhận được hồ sơ ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, bảo hiểm xã hội cấp huyện kiểm tra hồ sơ đã nhận:

• Nếu hồ sơ đủ thì thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ trong thời hạn 10 ngày và chuyển cho ủy ban nhân dân cấp xã.
• Hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng thì ngay sau khi nhận được hồ sơ, bảo hiểm xã hội cấp huyện thông báo cho ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện (chậm nhất trong 2 ngày làm việc) và gửi lại cho mình.

Bước 6: Nhận kết quả

Thời hạn thực hiện liên thông khai sinh và cấp thẻ bảo hiểm y tế trẻ em dưới 6 tuổi tối đa không quá 10 – 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ.

Người nộp hồ sơ đến ủy ban nhân dân cấp xã để nhận kết quả liên thông. Nếu muốn nhận kết quả qua bưu điện, qua dịch vụ chuyển phát thì đăng ký với ủy ban nhân dân cấp xã và phải trả phí dịch vụ.

5. Lưu ý khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

Theo Khoản 1 Điều 10, Thông tư 30/2020/TT-BYT ban hành ngày 06/01/2021 của Bộ y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP về bảo hiểm y tế như sau:

Trẻ sau khi sinh ra được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, nhưng chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục cấp giấy khai sinh thì cơ sở khám, chữa bệnh ghi mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời cho trẻ. Quy định có hiệu lực từ ngày 01/03/2021.

Nội dung thẻ bao gồm những thông tin sau:

• Mã đối tượng: Ghi ký hiệu là TE.
• Mã mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế: Ghi ký hiệu là số 1.
• Mã tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: Ghi theo quy định tại Quyết định 124/2004/QĐ-TTg nơi người mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp cư trú hoặc nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở đối với trường hợp trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc bị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Mã định danh y tế: Ghi theo quy định tại Quyết định 2153/QĐ-BYT 2020.

Nhờ quy định này, dù trẻ sinh ra chưa có giấy khai sinh thì vẫn đảm bảo được hưởng quyền lợi cần có nhờ thẻ bảo hiểm y tế tạm thời.

Ngoài ra, trong Thông tư cũng hướng dẫn cách ghi tên trong hồ sơ bệnh án cho trẻ như sau:

• Nếu trẻ sơ sinh có mẹ hoặc cha (bố): Ghi theo họ và tên của mẹ hoặc của cha (bố).
• Nếu trẻ sơ sinh không có mẹ hoặc cha (bố) nhưng có người giám hộ: Ghi theo họ và tên của người giám hộ.
• Nếu trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc bị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đang thực hiện việc điều trị cho trẻ.

6. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014;
• Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế-Bộ Tài chính : Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
• Quyết định 1351/QĐ-BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;
• Quyết định 124/2004/QĐ-TTg về việc ban hành bảng bảng bảng danh mục và mã số các các đơn vị hành chính Việt Nam;
• Thông tư 04/2020/TT-BTP quy quy định chi tiết một số số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP của chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành luật hộ tịch;
• Công văn số 2823/BTP-CNTT ngày 29/7/2019 của Bộ Tư pháp về kết nối, liên thông dữ liệu hộ tịch, trẻ dưới 6 tuổi được đăng ký khai sinh đồng thời với thủ tục cấp thẻ BHYT;
• Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về vấn đề bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh, bảo hiểm trẻ em dưới 6 tuổi theo quy định pháp luật hiện hành. Qua bài viết này, chúng tôi mong rằng sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Để được tư vấn đầy đủ và chính xác nhất, mời quý khách hàng liên hệ qua Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để nhận tư vấn thêm về vấn đề mà quý khách hàng đang gặp phải.

Trân trọng./.