Sinh dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Chào luật sư, sắp tới tôi định sinh em bé ở một bệnh viên khác với bệnh viện ghi trên thẻ BHYT của tôi. Bệnh viện trên thẻ của tôi là bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện tôi muốn sinh con ở đó là bệnh viện tuyến trung ương. Tôi cũng định là sinh dịch vụ ở bệnh viện đó luôn.

Mã hưởng của tôi là DN, mức hưởng là 80%. Xin luật sư cho tôi hỏi là trong trường hợp tôi như thế thì khi đi sinh dịch vụ có được hưởng BHYT hay không? Tôi có được hưởng trọn 80% chi phí hay không?

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật Quang Huy! Về vấn đề mà bạn thắc mắc, sinh dịch vụ có được hưởng BHYT hay không, dựa vào các căn cứ pháp luật về bảo hiểm y tế hiện nay, chúng tôi xin được giải đáp như sau:

1. Sinh dịch vụ được bảo hiểm y tế chi trả không?

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật BHYT 2014, người dân khi đi được hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Đồng thời, theo Khoản 1 Điều 23 Luật BHYT về đối tượng không được hưởng BHYT, Ngân sách Nhà nước sẽ không chi trả thêm nếu như người dân đã được BHYT chi trả chi phí khi đi khám chữa bệnh, phụ hồi chức năng, khám thai định kỳ hay sinh con. Như vậy, khi đi sinh con, dù người dân đi sinh đúng tuyến tại bệnh viện đã đăng ký BHYT hay đi sinh dịch vụ tại các bệnh viện khác thì vẫn sẽ được hưởng quyền lợi BHYT tương ứng với mức hưởng của họ.

Trong trường hợp của bạn, nếu như bạn đi sinh dịch vụ, bạn vẫn sẽ được BHYT chi trả một phần chi phí. Chí phí mà bạn được hưởng sẽ được Luật BHYT điều chỉnh.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi sinh dịch vụ

Theo quy định của pháp luật bảo hiểm y tế về mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2014, các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến nhưng có giấy chuyển tuyến đúng với quy định thì người dân sẽ được hưởng BHYT với mức hưởng tối đa của mình.

Đồng thời, quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2014 cũng quy định như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2019; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Khi đi khám chữa bệnh, sinh con mà có thời gian điều trị nội trú thì mới được BHYT chi trả một phần chi phí điều trị. Cũng có nghĩa là nếu như người bệnh, người sinh con không có thời gian điều trị nội trú thì sẽ không được BHYT chi trả và phải tự chi trả hoàn toàn chi phí khám chữa bệnh, sinh con.

Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh, sinh con trái tuyến ở các tuyến sẽ có sự khác biệt. Trong trường hợp đi bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng của người dân là 100% mức hưởng của họ, còn với bệnh viện tuyến trung ương là 40% mức hưởng của họ.

Đối với trường hợp của bạn, với mức hưởng của bạn là 80% và bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện, khi bạn đi sinh con ở bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng của bạn sẽ được tính như sau: Mức hưởng = 80% x 40% = 32%. Như vậy, khi đi sinh dịch vụ ở bệnh viện tuyến trung ương, mức hưởng của bạn là 32%.

3. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế 2014.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề bảo hiểm y tế đối với sinh dịch vụ.

Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm xã hội qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.