Giải mã ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế

Mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Đồng thời xác định quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên không phải ai cũng hiểu hết các ký tự này. Đặc biệt, mẫu thẻ bảo hiểm y tế mới ban hành từ năm 2021 đã có nhiều thay đổi, trong đó có sự thay đổi về mã thẻ bảo hiểm y tế. Trong bài viết này, Luật Quang Huy sẽ giải mã ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế và ý nghĩa của mã số này.

1. Các ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế có ý nghĩa gì không?

Theo Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), người dân có thể tra cứu được thông tin về ngành nghề làm việc, mức hưởng bảo hiểm y tế, nơi sinh sống và nơi đăng ký điều trị… trên thẻ bảo hiểm y tế.

Có thể thấy, ký hiệu trên thẻ thể hiện quyền lợi được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

2. Giải mã ký hiệu bảo hiểm y tế từ ngày 01/04/2021

Mẫu thẻ bảo hiểm y tế mới đã rút ngắn số lượng ký tự của mã số BHYT xuống còn 10 ký tự (trước đây là 15 ký tự).

2.1. Ý nghĩa ký hiệu mã số thẻ bảo hiểm y tế mới

Nếu mã số của thẻ BHYT mẫu cũ được chia thành 04 ô, trong đó có cả các ký hiệu chữ và số thì hiện nay, mã số của thẻ mới chỉ còn 10 ký tự bằng số. Đây chính là 10 ký tự của mã số BHXH của người tham gia.

Căn cứ điểm 2.13 khoản 2 Điều 2 Quyết định 595/QĐ-BHXH, mã số BHXH là số định danh cá nhân duy nhất của người tham gia do cơ quan BHXH cấp để ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT. Do đó, với mẫu thẻ BHYT mới, mỗi cá nhân chỉ có duy nhất 01 mã số BHYT là bộ 10 chữ số giống với mã số BHXH. Mã số này sẽ giúp xác định cụ thể đối tượng tham gia, từ đó giúp quản lý và theo dõi người tham gia bảo hiểm trong suốt quá trình sử dụng bảo hiểm y tế.

2.2. Ý nghĩa ký hiệu mức hưởng BHYT và nơi đối tượng tham gia BHYT sinh sống

Tại Quyết định 1666/QĐ-BHXH, mức hưởng của người tham gia BHYT vẫn tiếp tục được ký hiệu theo ký tự 1, 2, 3, 4, 5. Căn cứ Quyết định 1351/QĐ-BHXH, tương ứng với từng ký tự, người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo các mức sau:

• Ký hiệu bằng số 1: Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
• Ký hiệu bằng số 2: Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
• Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
• Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
• Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Ngoài việc nhận biết mức hưởng bằng các ký tự trên thẻ BHYT, người tham gia BHYT cũng có thể tra cứu trực tiếp mức hưởng của mình trên hệ thống của BHXH Việt Nam thông qua link sau: https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx

3. Ý nghĩa các ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế trước ngày 01/04/2021

3.1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất) của mã thẻ bảo hiểm y tế

Hai ký tự đầu được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế là mã đối tượng đóng bảo hiểm y tế được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được chia thành 5 nhóm:

Một là, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, đơn cử như:

• DN: Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư.
• HX: Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã.
• CH: Người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội, tổ chức chính trị – xã hội – nghề nghiệp, tổ chức xã hội – nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác.

Hai là, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, đơn cử như:

• HT: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
• TB: Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
• NO: Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Ba là, nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, đơn cử như:

• QN: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ Quân đội nhân dân Việt Nam đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội;
• CA: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước;

Bốn là, nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

• CN: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
• HS: Học sinh đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
• SV: Sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
• GB: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật;

Năm là, nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

GD: Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định nêu trên.

3.2. Ký tự tiếp theo (ô thứ hai) của mã thẻ bảo hiểm y tế

Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng bảo hiểm y tế. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế ghi trên thẻ bảo hiểm y tế là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

• Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
• Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
• Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
• Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
• Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

3.3. Hai ký tự tiếp theo (ô thứ ba) của mã thẻ bảo hiểm y tế

Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ bảo hiểm y tế (theo mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 và Công văn 628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới). Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.

3.4. Mười ký tự cuối (ô thứ 4) của mã thẻ BHYT

Mười ký tự cuối (ô thứ 4): là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT quy định tại Quyết định 1263/QĐ-BHXH ngày 21/11/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành và quy định quản lý, sử dụng hệ thống danh mục dùng chung, chỉ tiêu báo cáo ngành Bảo hiểm xã hội.

4. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Quyết định 1351/QĐ-BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế
• Quyết định số 1666/QĐ-BHXH ban hành mẫu thẻ BHYT mới áp dụng từ ngày 01/04/2021 trên toàn quốc.
• Quyết định 595/QĐ-BHXH ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế

Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan vấn đề giải mã các mã số trên thẻ bảo hiểm y tế cũng như các thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành.

Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia bảo hiểm y tế gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy liên hệ tới Tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được hỗ trợ giải đáp.

Trân trọng./.