Cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Tôi muốn hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu?

Mẹ tôi có bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, nhưng do bị đột quỵ nên phải ra cấp cứu tại Bệnh viện 103 Hà Đông (tuyến trung ương).

Mấy ngày sau khi nộp bảo hiểm cho Bệnh viện họ trả lời là mẹ tôi vẫn phải chi phí rất nhiều khoản.

Không biết có phải do gia đình tôi mang thẻ bảo hiểm y tế vào sau hay không?

Mong Luật sư hỗ trợ tư vấn.

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Quang Huy. Căn cứ theo pháp luật hiện hành chúng tôi xin tiến hành giải đáp thắc mắc của bạn như sau:

1. Đi cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện.

Vậy theo quy định trên ta thấy trường hợp của mẹ bạn bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì mới được xác định là cấp cứu.

Như vậy, có nghĩa là, trường hợp cấp cứu chỉ cần gia đình bạn xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi mẹ bạn xuất viện thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, việc được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đối với người đi cấp cứu chỉ được áp dụng nếu người đó đến những cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ví dụ mẹ bạn được đưa đến những cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, dù là được xác định cấp cứu, gia đình bạn sẽ thanh toán trực tiếp các chi phí với bệnh viện, sau đó lấy các chứng từ, hoá đơn từ cơ sở y tế đó đi thanh toán trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Đi cấp cứu mà không mang thẻ bảo hiểm y tế phải làm thế nào?

Như chúng tôi đã trình bày ở trên, để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế chỉ cần gia đình bạn mang thẻ của mẹ bạn đến cơ sở y tế trước khi xuất viện.

Pháp luật đã dự trù trường hợp cấp cứu là tình huống nguy cấp, tính mạng của con người mới là quan trọng nhất cho nên không yêu cầu phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế ngay từ ban đầu.

Như vậy có thẻ hiểu, thủ tục hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu là phải xuất trình các giấy tờ sau đây trước khi xuất viện:

• Thẻ bảo hiểm y tế;
• Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu

3.1 Trường hợp gia đình bạn có thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện

Nếu gia đình bạn thực hiện đúng thủ tục cấp cứu bảo hiểm y tế thì mức hưởng của mẹ bạn sẽ theo mức hưởng bảo hiểm y tế khi mẹ bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Hiện nay, có 3 mức hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng là:

• 100% chi phí khám chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; dân tộc,…
• 95% chi phí khám chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
• 80% chi phí khám chữa bệnh: người lao động, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình,…

Tuỳ thuộc vào việc mẹ bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào, thông thường mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu thì mức hưởng của mẹ bạn khi đi cấp cứu sẽ được tính như vậy.

3.2 Trường hợp gia đình bạn không thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện

Nếu ngay cả khi xuất viện, gia đình bạn vẫn không thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, gia đình bạn sẽ phải thanh toán trước chi phí điều trị của mẹ bạn.

Sau đó, gia đình bạn sẽ phải thực hiện thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú. Mức hưởng khi đó sẽ theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

4. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;
• Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.