Mức hưởng BHYT người về hưu 2026: Quyền lợi 95% và 100% chi phí

Khi nghỉ hưu, một trong những quyền lợi quan trọng nhất mà người lao động được hưởng chính là bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ mức hưởng BHYT của người về hưu được quy định cụ thể như thế nào, đặc biệt khi có sự thay đổi về luật và mức lương cơ sở từ năm 2026. Bài viết dưới đây của luật sư chúng tôi sẽ phân tích chi tiết để bạn đọc và quý khách hàng an tâm hơn về quyền lợi chính đáng của mình.

Người hưởng lương hưu có được cấp thẻ BHYT miễn phí không?

Theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế.

Cụ thể, điểm a khoản 2 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định mức đóng BHYT hằng tháng đối với người đang hưởng lương hưu bằng 4,5% tiền lương hưu và do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng. Như vậy, người về hưu được cấp thẻ BHYT và không phải tự bỏ tiền túi để đóng BHYT.

Theo đánh giá của các chuyên gia pháp lý tại Luật Việt Nam, đây là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng nhất, đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe trọn đời cho người lao động sau khi nghỉ hưu.

Lưu ý quan trọng: Chính sách này chỉ áp dụng với người đang hưởng lương hưu hằng tháng. Người đã nhận BHXH một lần, không hưởng lương hưu thì không được cơ quan BHXH đóng BHYT theo nhóm này nhưng vẫn có thể tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác nếu đủ điều kiện.

Mức hưởng BHYT của người đang hưởng lương hưu là bao nhiêu?

Theo điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người đang hưởng lương hưu có mức hưởng thông thường là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế. Trường hợp người hưởng lương hưu đồng thời thuộc một đối tượng có quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn thì được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng quy định

Khi người về hưu khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc theo đúng quy trình chuyển tuyến, quỹ BHYT sẽ thanh toán theo tỷ lệ sau:

• 100% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu;
• 100% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;
• 100% chi phí nếu chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 379.500 đồng từ ngày 01/7/2026);
• 100% chi phí khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
• 95% chi phí trong các trường hợp còn lại.

Đáng chú ý: Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP. Vì vậy, ngưỡng chi phí một lần khám chữa bệnh được thanh toán 100% là 379.500 đồng (tính theo công thức 15% x 2,53 triệu đồng).

Đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục, cần lưu ý về ngưỡng cùng chi trả trong năm 2026. Theo điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi mức lương cơ sở thay đổi trong năm, số tiền còn phải cùng chi trả được tính lại từ thời điểm thay đổi, có xét đến số tiền đã cùng chi trả trước đó. Nếu chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước ngày 01/7/2026 thì ngưỡng còn lại là 15,18 triệu đồng.

Mức hưởng khi tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

Trong trường hợp người về hưu tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh, mức thanh toán sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng theo đối tượng. Cụ thể với người có mức hưởng 95%, các tỷ lệ thanh toán như sau:

• 95% chi phí khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện;
• 95% chi phí khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm;
• 47,5% chi phí (từ ngày 01/7/2026) khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, hoặc tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu mà trước đây là tuyến tỉnh, tuyến trung ương;
• 38% chi phí khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu;
• 95% chi phí khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Ngoại lệ quan trọng: Các mức 47,5% nêu trên không áp dụng đối với trường hợp người bệnh tự đi khám để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Những trường hợp này được thanh toán 100% mức hưởng theo đối tượng, tương ứng 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu.

Người nhận BHXH một lần, không hưởng lương hưu có quyền lợi BHYT gì?

Theo điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, người đã nhận bảo hiểm xã hội một lần không thuộc nhóm người đang hưởng lương hưu nên không được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, họ vẫn có thể tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc tự đóng theo cá nhân nếu không thuộc nhóm do người sử dụng lao động, cơ quan BHXH hoặc ngân sách nhà nước đóng.

Theo điểm e khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng thông thường của nhóm này là 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở, trừ trường hợp được giảm trừ khi các thành viên cùng tham gia theo hộ gia đình.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng quy định

Người tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc tự đóng được quỹ BHYT thanh toán:

• 100% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu;
• 100% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;
• 100% chi phí nếu chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng;
• 100% chi phí khi đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng theo quy định;
• 80% chi phí trong các trường hợp còn lại.

Mức hưởng khi tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

Tương tự như người hưởng lương hưu, nếu người tham gia BHYT tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, tỷ lệ thanh toán sẽ giảm xuống, cụ thể:

• 80% chi phí khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản;
• 40% chi phí (từ ngày 01/7/2026) khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, hoặc tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu mà trước đây là tuyến tỉnh, trung ương;
• 32% chi phí khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu;
• 80% chi phí khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Các mức 40% nêu trên không áp dụng đối với những bệnh, nhóm bệnh thuộc trường hợp được thanh toán 100% mức hưởng theo điểm a khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (bệnh hiếm, hiểm nghèo, phẫu thuật, kỹ thuật cao).

Tình huống thực tế điển hình

Tình huống: Bác Nguyễn Văn A, 65 tuổi, đang hưởng lương hưu hằng tháng tại TP. Hồ Chí Minh. Tháng 8/2026, bác A tự đến Bệnh viện Chợ Rẫy (cơ sở cấp chuyên sâu, trước đây là tuyến trung ương) để khám ngoại trú mà không có giấy chuyển tuyến. Chi phí khám và thuốc là 2 triệu đồng trong phạm vi được hưởng BHYT.

Giải quyết: Vì bác A tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, theo quy định tại khoản 3 Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 01/7/2026, tỷ lệ thanh toán cho trường hợp này là 47,5% chi phí. Như vậy, quỹ BHYT sẽ thanh toán: 47,5% x 2.000.000 đồng = 950.000 đồng. Bác A phải tự chi trả phần còn lại là 1.050.000 đồng. Tuy nhiên, nếu bác A được chuyển tuyến đúng quy định, mức hưởng sẽ là 95%, tức quỹ BHYT thanh toán 1.900.000 đồng.

Lời khuyên từ luật sư: 5 điều quan trọng người về hưu cần ghi nhớ

1. Kiểm tra thẻ BHYT định kỳ: Người hưởng lương hưu nên kiểm tra thời hạn và thông tin trên thẻ BHYT của mình, đảm bảo thẻ luôn còn hiệu lực để được hưởng quyền lợi tối đa.
2. Ưu tiên khám chữa bệnh đúng tuyến: Để được hưởng mức tối đa 95-100%, người về hưu nên thực hiện khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc xin giấy chuyển tuyến trước khi đến cơ sở y tế khác.
3. Lưu giữ hóa đơn, chứng từ: Việc lưu giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ khám chữa bệnh là rất cần thiết để được thanh toán 100% chi phí khi đã vượt ngưỡng cùng chi trả 6 lần mức tham chiếu trong năm.
4. Nắm rõ ngưỡng 379.500 đồng: Nếu chi phí một lần khám chữa bệnh dưới 379.500 đồng, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí, kể cả khi tự đi khám không đúng tuyến.
5. Cân nhắc kỹ trước khi nhận BHXH một lần: Việc nhận BHXH một lần sẽ khiến bạn mất quyền được cấp thẻ BHYT miễn phí khi về già và mức hưởng chỉ còn 80% thay vì 95%.

Câu hỏi thường gặp