Bảo hiểm y tế chi trả phẫu thuật hay không?

Khi phẫu thuật người bệnh có được hưởng bảo hiểm y tế không? Trong từng trường hợp cụ thể (đúng tuyến, trái tuyến, cấp cứu…) bảo hiểm y tế chi trả cho người phẫu thuật bao nhiêu phần trăm? Để được hưởng bảo hiểm y tế chi trả phẫu thuật người bệnh cần đáp ứng những điều kiện gì theo quy định? Bài viết dưới đây của Luật Quang Huy sẽ giải đáp các thắc mắc của bạn đọc về vấn đề này dựa trên quy định pháp luật.

1. Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:  Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng.

Như vậy, việc phẫu thuật không nằm trong trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2014 nên khi thực hiện phẫu thuật được chi trả tiền bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, việc chi trả bảo hiểm y tế cho việc phẫu thuật còn tùy thuộc vào người phẫu thuật đi đúng tuyến hay trái tuyến. Ngoài ra còn phụ thuộc vào việc khi phẫu thuật có sử dụng vật tư, thuốc nằm trong danh mục BHYT chi trả hay không. Do đó, mức hưởng BHYT có thể khác nhau.

2. Bảo hiểm y tế chi trả phẫu thuật bao nhiêu phần trăm?

2.1. Trường hợp cấp cứu

Hiện vẫn chưa có quy định cụ thể thế nào là cấp cứu. Vì thế, việc chẩn đoán người bệnh có phải bệnh cấp cứu, tình trạng cấp cứu hay không phụ thuộc vào trình độ, khả năng chuyên môn của từng bác sĩ và việc tuân thủ các quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, các quy chế chuyên môn…

Cấp cứu là danh từ chỉ chung cho bệnh phải cấp cứu hoặc tình trạng cần phải được cấp cứu của một bệnh hoặc nhiều bệnh diễn ra trên một người bệnh. Do vậy không thể có quy định rõ ràng bệnh nào cấp cứu, bệnh nào không.

Hiện nay, có 3 mức hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng là:

• 100% chi phí khám chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; dân tộc,…
• 95% chi phí khám chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
• 80% chi phí khám chữa bệnh: người lao động, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình,…

Tuỳ thuộc vào việc người cấp cứu thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào, thông thường mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu thì mức hưởng khi đi cấp cứu sẽ được tính như vậy.

2.2. Trường hợp chuyển tuyến

Hiện nay không có định nghĩa cụ thể chuyển tuyến khám chữa bệnh là gì. Tuy nhiên, có thể hiểu chuyển tuyến khám chữa bệnh là việc chuyển bệnh nhân từ cơ sở khám chữa bệnh này sang cơ sở khám chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn kỹ thuật hoặc theo nguyện vọng của người bệnh.

Theo đó, Điều 4 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định có 03 hình thức chuyển tuyến gồm:

• Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự tuyến 04 chuyển lên tuyến 03, tuyến 03 chuyển lên tuyến 02, tuyến 02 chuyển lên tuyến 01 hoặc không theo trình tự này nếu cơ sở khám chữa bệnh trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp;
• Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;
• Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh trong cùng tuyến.

Trong đó, theo quy định tại Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, việc phân loại các tuyến quy định như sau:

• Tuyến 01 là tuyến Trung ương. Đây là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật gồm các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương…
• Tuyến 02 là tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương gồm bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế…
• Tuyến 03 là tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh gồm các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa…
• Tuyến 04 là tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

Người tham gia bảo hiểm y tế khi phẫu thuật chuyển tuyến điều trị, có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì:

Hưởng 100% đối với các trường hợp:

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Trẻ em dưới 6 tuổi; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;…
• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
• Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;…

Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2.3. Trường hợp đúng tuyến

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
• Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện;
• Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến;
• Trường hợp cấp cứu;
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Theo quy định thì khi khám đúng tuyến những đối tượng này sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế cao và hợp lý nhất.

Hiện nay, có 3 mức hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng là:

• 100% chi phí khám chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; dân tộc,…
• 95% chi phí khám chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
• 80% chi phí khám chữa bệnh: người lao động, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình,…

2.4. Trường hợp trái tuyến

Phẫu thuật BHYT trái tuyến là trường hợp đến cơ sở khám, chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến được quy định như sau:

• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng bằng 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định.

3. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế chi trả phẫu thuật

Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế để được hưởng các quyền lợi liên quan đến bảo hiểm y tế khi phẫu thuật cần thỏa mãn các điều kiện do pháp luật quy định. Cụ thể như sau:

Thứ nhất, khi đi khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (thông thường là dùng chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân).

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Sau khi đóng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm y tế được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đây là cơ sở pháp lý làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Cơ sở khám, chữa bệnh do người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn tại tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.

Thứ hai, đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm hiểm y tế ban đầu vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện.

Người bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến. Trong trường hợp bệnh nhân mắc phải một số bệnh nan y, khó chữa như lao phổi, tim mạch, suy thận mãn… thì giấy chuyển tuyến có giá trị đến hết năm dương lịch.

Thứ ba, đối với trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng 1 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày được hẹn khám lại.

Trên giấy hẹn khám lại phải ghi rõ: mã bệnh nhân, họ tên người bệnh, giới tính, năm sinh, địa chỉ… Đến khám lại theo ngày hẹn khám lại hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày được hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.

4. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014;
• Thông tư 40/2015/TT-BYT về việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
• Thông tư 43/2013/TT-BYT, quy định chi tiết việc phân loại các tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh;
• Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về vấn đề bảo hiểm y tế chi trả phẫu thuật theo quy định pháp luật hiện hành. Qua bài viết này, chúng tôi mong rằng sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Để được tư vấn đầy đủ và chính xác nhất, mời quý khách hàng liên hệ qua Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để nhận tư vấn thêm về vấn đề mà quý khách hàng đang gặp phải.

Trân trọng./.