Có được cấp bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo không?

Hiện nay, Luật Quang Huy có cung cấp đường dây nóng tư vấn về bảo hiểm y tế để giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến việc mua, mức hưởng, quyền lợi, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân. Nếu có nhu cầu tư vấn, hãy gọi ngay cho Luật sư của chúng tôi qua Tổng đài 19006573 để được hỗ trợ miễn phí 24/7.

Việc tham gia bảo hiểm y tế người mắc bệnh hiểm nghèo sẽ bớt đi được một phần gánh nặng về chi phí chữa trị. Thế nhưng, nhiều người vẫn còn băn khoăn không biết mắc bệnh hiểm nghèo có được bảo hiểm y tế chi trả không, mức hưởng bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo như thế nào?

Trong bài viết này, Luật Quang Huy sẽ giải đáp thắc mắc của bạn đọc về vấn đề bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo.





1. Có được cấp bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo không?

Người mắc bệnh hiểm nghèo không được cấp bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo.

Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP hiện nay chỉ có quy định về việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng bảo trợ xã hội.

Theo Điều 5 Nghị định 20/2021/NĐ-CP đã quy định 8 nhóm đối tượng được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, gồm có:

Thứ nhất, trẻ em dưới 16 tuổi không có người nuôi dưỡng thuộc một những trường hợp sau:

  • Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;
  • Mồ côi cả cha và mẹ;
  • Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;
  • Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
  • Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
  • Cả cha và mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;
  • Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
  • Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
  • Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
  • Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
  • Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Thứ hai, những người thuộc diện thứ nhất đang được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng mà đủ 16 tuổi nhưng vẫn đang còn học văn hóa, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng một thì sẽ vẫn được tiếp tục hưởng trợ cấp xã hội cho đến khi học hết khóa học đó, nhưng tối đa đến 22 tuổi.

Thứ ba, trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo.

Thứ tư, người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ, đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất quy định tại mục thứ hai (gọi chung là người đơn thân nghèo đang nuôi con).

Thứ năm, nhóm người cao tuổi thuộc một trong những trường hợp sau:

  • Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.
  • Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc diện quy định ở ý trên đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.
  • Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định tại mục này mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng.
  • Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng.

Thứ sáu, Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.

Thứ bảy, người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng.

Thứ tám, trẻ em dưới 3 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc đối tượng quy định tại các mục thứ nhất, thứ ba và thứ sáu đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn (quy định mới).

Như vậy, người mắc bệnh hiểm nghèo không được cấp bảo hiểm y tế theo đối tượng bảo trợ xã hội.

Người mắc bệnh hiểm nghèo nếu muốn giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh thì phải tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình.


2. Mức hưởng bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo

Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo có bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Mức hỗ trợ chi phí chữa trị bệnh hiểm nghèo sẽ phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế chứ không phụ thuộc vào loại bệnh mà người tham gia bảo hiểm y tế mắc phải.

Như vậy nếu người mắc bệnh hiểm nghèo không thuộc các đối tượng đặc biệt khác, tự tham gia bảo hiểm y tế miễn phí thì sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Có được cấp bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo không?
Có được cấp bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo không?

Căn cứ theo quy định của Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh được quy định như sau:

Thứ nhất, khi khám, chữa bệnh hiểm nghèo đúng tuyến

Bệnh nhân bị bệnh hiểm nghèo đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:

  • Được hưởng 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
  • Được hưởng 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
  • Được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;
  • Hưởng 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
  • Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác.

Trong trường hợp bệnh nhân thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Khi đi khám chữa bệnh, người bệnh cần lưu ý các mức hưởng của từng đối tượng để được hưởng mức có lợi hơn.

Thứ hai, khi khám, chữa bệnh hiểm nghèo trái tuyến

Do tính chất nguy hiểm và phức tạp của bệnh hiểm nghèo mà đa phần các bệnh nhân sẽ đều phải lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương để chữa trị. Một số ít bệnh nhân lựa chọn bệnh viện tuyến huyện để chữa trị. Việc bệnh nhân bị bệnh hiểm nghèo tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như chữa trị đúng tuyến và theo tỷ lệ như sau:

  • Hưởng 100% chi phí khám bệnh tại bệnh viện tuyến huyện;
  • Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước;
  • Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.

Trường hợp đặc biệt đối với bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo thuộc đối tượng sau thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

  • Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;
  • Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Khi người tham gia bảo hiểm y tế điều trị các bệnh hiểm nghèo thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tiền thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được bác sĩ chỉ định để khám chữa trị bệnh cho bệnh nhân. Các loại thuốc hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế này phải đảm bảo có trong trong danh mục các loại thuốc, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật và tỷ lệ, điều kiện thanh toán do Bộ Y tế ban hành.


3. Bảo hiểm y tế cho người mắc bệnh hiểm nghèo khi tham gia 5 năm liên tục

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế  đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến), người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người dân sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh (hiện nay, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng).

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương ứng với 60 triệu đồng.

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có 2 điều kiện như sau:

  • Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục; tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;
  • Có số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tương đương số tiền đồng chi trả lớn hơn 8.940.000 đồng. Chi phí này chỉ tính trong trường hợp đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, đối với người bị bệnh hiểm nghèo, thường xuyên phải chi trả số tiền khám chữa bệnh lớn, nếu có thời gian tham gia bảo hiểm y tế cũng như số tiền đồng chi trả như trên mà trước đó có mức hưởng BHYT chỉ 80%, 95% chi phí khám chữa bệnh thì sẽ được tăng mức hưởng. Từ đó, quyền lợi BHYT khi đi khám chữa bệnh sẽ được nâng lên gần như tuyệt đối, trừ những trường hợp sử dụng các dịch vụ không nằm trong phần chi trả của BHYT.


4. Người mắc bệnh ung thư được hưởng chế độ hỗ trợ khám chữa bệnh

Căn cứ khoản 4 Điều 2 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg quy định đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh bao gồm người mắc bệnh ung thư gặp khó khăn do chi phi cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.

Điều 4 Quyết định còn quy định chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm tổ chức, quản lý và sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo quy định: Hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng là người mắc bệnh ung thư gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.

Mặt khác, căn cứ thông tư liên tịch 33/2013/TTLT-BYT-BTC quy định Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm quy định cụ thể trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ đối với hỗ trợ tiền ăn, tiền đi lại và một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của Quỹ tại địa phương.

Như vậy, ngoài quyền lợi của bảo hiểm y tế nếu người mắc bệnh ung thư mà gặp khó khăn do chi phí cao không đủ khả năng chi trả viện phí thì sẽ được hỗ trợ khám, chữa bệnh theo Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg. Theo đó, người mắc bệnh ung thư được hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải đồng chi trả đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên. Tuy nhiên mức hỗ trợ là bao nhiêu, cũng như trình tự, thủ tục được hỗ trợ như thế nào sẽ do ủy ban nhân dân tỉnh quyết định.




5. Cơ sở pháp lý

  • Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014;
  • Nghị định 20/2021/NĐ-CP quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
  • Nghị định 76/2003/NĐ-CP quy định và hướng dẫn cụ thể việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục;
  • Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế;
  • Quyết định số 14/2012/QĐ-Tg sửa đổi; bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về đối tượng hưởng bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về vấn đề bảo hiểm bảo trợ bệnh hiểm nghèo theo quy định pháp luật hiện hành. Qua bài viết này, chúng tôi mong rằng sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Để được tư vấn đầy đủ và chính xác nhất, mời quý khách hàng liên hệ qua Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để nhận tư vấn thêm về vấn đề mà quý khách hàng đang gặp phải.

Trân trọng./.

5/5 - (1 bình chọn)
Tác giả bài viết
phone-call

GỌI HOTLINE HỖ TRỢ

Scroll to Top