Hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Hiện nay, Luật Quang Huy có cung cấp đường dây nóng tư vấn về bảo hiểm y tế để giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến việc mua, mức hưởng, quyền lợi, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân. Nếu có nhu cầu tư vấn, hãy gọi ngay cho Luật sư của chúng tôi qua Tổng đài 19006573 để được hỗ trợ miễn phí 24/7.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm được hưởng các quyền lợi khi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh. Vậy trường hợp nào được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thủ tục thanh toán được thực hiện như thế nào? Trong bài viết này, Luật Quang Huy sẽ giúp bạn đọc giải quyết vấn đề trên thông qua bài viết hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.





1. 6 trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Công văn 141/BHXH-CSYT và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, có 06 trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh. Cụ thể:

Thứ nhất, khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, như:

  • Cấp cứu;
  • Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;
  • Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương;
  • Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

Thứ hai, khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân);

Thứ ba, chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (8,94 triệu đồng) nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh;

Thứ tư, dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin;

Thứ năm, không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

huong-dan-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-kham-chua-benh-bhyt
huong-dan-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-kham-chua-benh-bhyt

2. Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ

Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:

  • Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;
  • Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán

Bước 2. Nộp hồ sơ

Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Bước 3. Cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận hồ sơ và giải quyết

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.


3. Thời hạn giải quyết thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.


4. Mức hưởng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Quỹ BHYT thanh toán trực tiếp tùy thuộc tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và loại hình khám chữa bệnh nội trú hay ngoại trú theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, cụ thể như sau:

  • Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở đối với khám chữa bệnh ngoại trú. Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở đối với khám chữa bệnh nội trú.
  • Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở đối với khám chữa bệnh nội trú. Không thanh toán chi phí trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
  • Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với khám chữa bệnh nội trú, không thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
  • Trường hợp cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Đối với khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định thì được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.




5. Cơ sở pháp lý

  • Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
  • Công văn 141/BHXH-CSYT về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
  •  Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
  • Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan đến thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành.

Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia bảo hiểm y tế gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy liên hệ tới Tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được hỗ trợ giải đáp.

Trân trọng./.

5/5 - (1 bình chọn)
Tác giả bài viết
phone-call

GỌI HOTLINE HỖ TRỢ

Scroll to Top