Quy định về chế độ ốm đau của người lao động

Một số người lao động khi ốm đau thường không biết mình có được hưởng quyền lợi bảo hiểm xã hội.

Cũng có người lao động biết mình được hưởng quyền lợi nhưng lại lúng túng trong việc làm hồ sơ, thủ tục để hưởng chế độ ốm đau của người lao động.

Bài viết dưới đây của Luật Quang Huy sẽ trình bày tất cả mọi vấn đề liên quan đến chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội.

1. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;
• Nghị định 115/2015/NĐ-CP Quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
• Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
• Thông tư số 46/2016/TT-BYT Ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
• Quyết định 166/2019/QĐ-BHXH Ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN.

2. Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau của người lao động

Về đối tượng được áp dụng chế độ bảo hiểm ốm đau hiện nay được quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/NĐ-CP như sau:

Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau…

Như vậy, chế độ nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội sẽ được áp dụng với những đối tượng như sau:

• Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
• Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
• Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức;
• Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
• Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;
• Người đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với hợp đồng đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài.

3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động

Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 và Nghị định 115/2015/NĐ-CP, nếu bạn đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thuộc các đối tượng trên mà muốn được hưởng chế độ ốm đau phải thuộc các trường hợp dưới đây:

• Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế;
• Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền;
• Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong hai trường hợp trên.

4. Trường hợp không được giải quyết chế độ ốm đau của người lao động

Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH có quy định nếu bạn đang tham gia bảo hiểm xã hội, thuộc đối tượng quy định như trên nhưng sẽ không được giải quyết chế độ nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội khi:

• Bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.
• Nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
• Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

5. Thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động

5.1 Trường hợp người lao động mắc bệnh không nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động được quy định như sau:

Thời gian tối đa hưởng chế độ nghỉ ốm trong một năm được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định của pháp luật về lao động.

Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của bạn.

Trường hợp bạn có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng chế độ nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.

Việc xác định người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành.

Hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm, được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao động bị ốm đau, tai nạn.

5.2 Trường hợp NLĐ mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

Đối với trường hợp người lao động nghỉ ốm do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành sẽ được nghỉ hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau như sau:

• Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
• Trường hợp người lao động đã hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.

5.3 Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau

Thời gian hưởng chế độ nghỉ con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định.

Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ theo thời gian trên.

6. Mức hưởng chế độ ốm đau của người lao động

• Trường hợp 1: Mức hưởng bảo hiểm xã hội đối với người lao động mắc bệnh không thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và người lao động có con ốm đau:

Đối với trường hợp này mức hưởng của bạn được tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

• Trường hợp 2: Mức hưởng chế độ nghỉ ốm cho người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh dài ngày

Mức hưởng bảo hiểm xã hội chế độ nghỉ ốm đối với bạn nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày được tính như sau:

Trong đó:

Tỷ lệ hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ nghỉ ốm của người lao động trong 180 ngày đầu.

Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

• Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;
• Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề.

Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Trong đó:

• Tỷ lệ hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.
• Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Trường hợp bạn bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.

Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.

Trong thời gian nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, bạn được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng.

7. Dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau

Về vấn đề chế độ nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau được quy định tại Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2020 và hướng dẫn cụ thể tại Điều 7 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau:

Nếu bạn đã hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong năm, kể cả khi mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm.

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.

Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.

Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định.

Trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định như sau:

• Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;
• Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;
• Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác.

Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.

Nếu bạn không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

8. Hồ sơ và thủ tục giải quyết hưởng chế độ ốm đau của người lao động

8.1 Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau của người lao động

Khi bạn tham gia bảo hiểm xã hội bị ốm đau, tai nạn thuộc các trường hợp trên muốn hưởng chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau phải nộp đủ hồ sơ theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT và khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm Danh sách 01B-HSB do đơn vị sử dụng lao động lập và hồ sơ hưởng chế độ ốm đau nêu dưới đây:

8.1.1 Trường hợp điều trị nội trú

• Bản sao giấy ra viện của bạn hoặc con của bạn dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.
• Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

8.1.2 Trường hợp điều trị ngoại trú

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (bản chính).

Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội của một trong hai người là bản sao;

Hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

8.1.3 Trường hợp điều trị ở nước ngoài

Trường hợp bạn hoặc con của bạn khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ hưởng chế độ ốm đau nếu trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

8.2 Thủ tục hưởng chế độ ốm đau của người lao động

Hiện nay, thủ tục hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 như sau:

• Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, bạn có trách nhiệm nộp hồ sơ như trên cho người sử dụng lao động.
• Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
•  Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho bạn.
• Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề: Những điều bạn cần phải biết về chế độ ốm đau .

Nếu còn vấn đề thắc mắc hoặc chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua tổng đài tư vấn chế độ ốm đau của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.