Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Ngoài giường bệnh tiêu chuẩn, nhiều cơ sở khám chữa bệnh còn có các loại giường bệnh tiện ích. Vậy theo quy định của pháp luật hiện hành, bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không? Bài viết sau đây của Luật Quang Huy sẽ giúp bạn trả lời câu hỏi này.

1. Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Căn cứ theo Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;
• Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được bảo hiểm y tế chi trả quy định.

Phạm vi này được hướng dẫn cụ thể hơn tại Điều 8 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả những chi phí sau đây:

• Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt;
• Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

(i) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên;

(ii) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày;

• Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định. Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của bộ y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật;
• Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do bộ trưởng bộ y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật;
• Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BHYT của Bộ y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

Như vậy, sẽ chỉ được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định tại Điều 8 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Còn khi lựa chọn phòng dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm y tế chi trả sẽ không được thanh toán tiền bảo hiểm y tế.

2. Người nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Căn cứ theo Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

• Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;
• Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này;
• Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc;
• Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định;
• Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;
• Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
• Người đã hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;
• Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Trong các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà người bệnh được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, những đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến gồm 05 nhóm sau đây:

(i) Nhóm 1 gồm những đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

• Người có công với cách mạng theo quy định tại pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
• Cựu chiến binh;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;
• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

(ii) Nhóm 2 gồm những đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 – khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại b, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại b, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

(iii) Nhóm 3 gồm những đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.

(iv) Nhóm 4 gồm những đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay mức lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).

(v) Nhóm 5 gồm những đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

3. Đối tượng được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc một trong những trường hợp sau đây được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến:

3.1. Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo các tỷ lệ sau:

• Tại bệnh viện tuyến huyện của tỉnh khác: được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% (mức hưởng đúng tuyến) chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc: được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% (mức hưởng đúng tuyến) chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế; không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.

Theo đó, có thể thấy, trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến là 95% hoặc 80%.

Lưu ý: Việc bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí đối với tuyến tỉnh chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Nếu có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú (không nhập viện) thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh phải tự mình thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

3.2. Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến

Các đối tượng thuộc các trường hợp đặc biệt sau được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến:

• Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn;
• Là người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Các trường hợp nêu trên khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được hưởng 100% chi phí điều trị bảo hiểm y tế trong phạm vi chi trả.

4. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
• Thông tư số 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề: bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không.

Nếu còn vấn đề thắc mắc hoặc chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm y tế trực tuyến của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.