Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Sinh mổ là một trường hợp được hưởng bảo hiểm thuộc chế độ thai sản đối với lao động nữ. Nhưng chế độ thai sản cho người phụ nữ chỉ được hưởng sau quá trình sinh và có nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động sau khi đi làm lại.

Vậy trong quá trình điều trị ở bệnh viện thì liệu sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế hay không hay khoản trợ cấp đó chỉ tính vào chế độ thai sản sau này?

Bài viết này của Luật Quang Huy chúng tôi sẽ phân tích chi tiết quy định của pháp luật về vấn đề này gửi đến bạn đọc.

1. Các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả

Các trường hợp sau đây không nằm trong các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả các khoản trợ cấp khi tham gia khám, chữa bệnh tại các cơ sở có thẩm quyền.

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp trên đều phù hợp với chính sách của cơ quan bảo hiểm đề ra cho bảo hiểm y tế, có nghĩa là dù cho người lao động có đi khám bệnh đúng tuyến, trái tuyến hay vượt tuyến mà thuộc trong các trường hợp trên thì đều không được các trợ cấp chi trả của bảo hiểm y tế mà phải tự thực hiện việc thanh toán.

Vì bảo hiểm y tế chi là một khoản trợ cấp hỗ trợ khi người lao động cần đến sự can thiệp của y tế để đảm bảo không có ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và sức khỏe cho bản thân.

2. Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại Điểm e Khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế về người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm chi trả như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Theo quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế có cả trường hợp sinh con theo quy định trên. Vì vậy, khi người lao động nữ sinh con mà phải phẫu thuật thì ngoài việc được hưởng chế độ thai sản nếu đủ điều kiện theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế trong quá trình sinh đẻ và phải điều trị tại cơ sở y tế.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh mổ đúng tuyến

Do sinh mổ cũng là trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế như thông thường đối với người  tham gia bảo hiểm y tế. Nên mức hưởng bảo hiểm y tế với trường hợp đúng tuyến được quy định ở điều 22 Luật  Bảo hiểm y tế năm như sau:

• 100% với đối tượng: sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• 100% đối với mức chi phí chi trả 1 lần thấp hơn mức quy định của Chính phủ và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
• 95% với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
• 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trường hợp sinh mổ trái tuyến

Pháp luật hiện hành có quy định về trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến cũng cùng mức chi trả như khám, chữa bệnh đúng tuyến theo mức chi trả như đã nêu trên nhưng chỉ ở trạm y tế tuyến xã và bệnh viện tuyến huyện.

Nếu thực hiện việc khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh thì mức chi trả sẽ là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2019, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021.

Tại bệnh viện tuyến trung ương bảo hiểm y tế sẽ thực hiện việc chi trả là 40% chi phí điều trị nội trú (khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014)

Ví dụ: Chị B đã có thẻ bảo hiểm y tế mua ở doanh nghiệp đăng ký khám chữa tại bệnh viện cấp quận. Nhưng sau khi khám bệnh thì thấy thai không được tốt và đến ngày sinh chị nằm viện bệnh viện phụ sản thành phố Hà Nội thì mức được chi trả sẽ là 32% tổng chi phí sinh mổ và điều trị tại bệnh viện do bảo hiểm y tế chi trả

5. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014

Trên đây là giải đáp thắc mắc về vấn đề Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Nếu còn vấn đề gì thắc mắc hoặc chưa rõ quý khách có thể liên hệ Tổng đài tư vấn chế độ bảo hiểm y tế qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được giải đáp các thắc mắc.

Trân trọng./.