Mẫu 14-HSB Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần

Để được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần người lao động cần phải kê khai theo Mẫu 14-HSB Đơn đề nghị hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội một lần.

Đây là mẫu đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần mới nhất, có hiệu lực được bảo hành theo quyết định số 166/QĐ-BHXH về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Các bạn có thể tham khảo theo mẫu dưới đây:


Mẫu số 14-HSB: đơn đề nghị hưởng Bảo hiểm xã hội một lần

Dưới đây là mẫu đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội một lần, bạn có thể tham khảo và tải xuống tại link sau:


TẢI MẪU SỐ 14-HSB


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——o0o——

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên (1): ………………………………………………………. sinh ngày …../…../…….. giới tính ………….

Số sổ BHXH/Số định danh: ………………………………………………………………………………………………

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ………………….. do ……………. cấp ngày ….. tháng …… năm …….;

Số điện thoại (nếu có): ………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ liên hệ (2): …………………………………………………………………………………………………………………….

Họ và tên người được uỷ quyền (3): ………………………….. sinh ngày …../…./……. giới tính: ………

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng …… năm …………

– Giải trình về việc nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu (nếu có):

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Địa chỉ nơi nhận: …………………………………………………………………………………………………………..

– Nơi đăng ký KCB: …………………………………………………………………………………………………………

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng …… năm …………

– Địa chỉ nơi cư trú mới: ……………………………………………………………………………………………………

– Nơi đăng ký KCB: ………………………………………………………………………………………………………….

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ………… năm ……….

Địa chỉ nơi cư trú mới: ……………………………………………………………………………………………………..

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH

Nơi đăng ký KCB: ……………………………………………………………………………………………………………

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt           □ Tại cơ quan BHXH        □ Qua tổ chức dich vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản: …………………………………………. Số tài khoản: …………………………………….

Ngân hàng: ………………………………………………. Chi nhánh: …………………………………………………

………….., ngày ….. tháng ….. năm ……

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên) 


Hướng dẫn viết Mẫu 14-HSB đơn đề nghị hưởng BHXH một lần

(1) Bạn cần ghi rõ đầy đủ họ và tên của người có yêu cầu hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội 1 lần.

(2) Ghi đầy đủ chính xác địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết:

Số nhà,ngõ, đường, tổ dân phố, xã, huyện, tỉnh, thành phố, trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền.

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu trường hợp không có thì gạch chéo.

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

  1. Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.
  2. Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở khám chữa bệnh khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ bảo hiểm y tế thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.
  3. Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
  4. Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng bảo hiểm xã hội thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan bảo hiểm xã hội hay thông qua tổ chức dịch vụ bảo hiểm xã hội.

Nếu nhận bằng tiền thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung sang tên chủ tài khoản, sổ tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản


TẢI MẪU SỐ 14-HSB


Dịch vụ tư vấn soạn thảo văn bản:

  • Tư vấn bảo hiểm xã hội qua tổng đài 19006588.
  • Công ty Luật Quang Huy cung cấp mọi dịch vụ soạn thảo văn bản pháp luật.
  • Dịch vụ tư vấn bảo hiểm xã hội.

Công ty Luật Quang Huy chuyên tư vấn, soạn thảo hồ sơ và tiến hành các thủ tục pháp lý liên quan đến dịch vụ bảo hiểm xã hội.


Trên đây là mẫu đơn số 14-HSB Đơn đề nghị hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội một lần.

Trong quá trình giải quyết vấn đề nếu còn có thắc mắc hay chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp tới Tổng đài tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được giải đáp, hướng dẫn chi tiết.

Trân trọng./.


 

Hãy chia sẻ bài viết này vì nó hữu ích và hoàn toàn miễn phí bạn nhé!

phone-call

HỎI ĐÁP QUA ĐIỆN THOẠI

Scroll to Top