Mẫu 13-HSB Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay thế chế độ BHXH, BHYT, BHTN

mẫu 13-hsb: giấy ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp bhxh

Mẫu 13-HSB: Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN dùng để ủy quyền cho người khác lĩnh thay lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, trợ cấp thất nghiệp của người tham gia Bảo hiểm xã hội.

Biểu mẫu được ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH năm 2019.

Nội dung giấy ủy quyền gồm được trình bày cụ thể như sau:


Mẫu số 13-HSB: Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng nhận thay chế độ BHXH BHYT BHTN

Mẫu 13-HSB: Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN bạn có thể tham khảo và tải về tại đây:


TẢI MẪU 13-HSB


 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————-

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………………………………, sinh ngày ……. /…… /………….

Mã số BHXH:………………………………………………………………………………………….

Loại chế độ được hưởng: ………………………………………………………………………….

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………………………..

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ………………… do…………………….

cấp ngày …/……./……

Nơi cư trú (1): …………………………………………………………………………………………

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………………………………, sinh ngày ……… /…….. /………

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/:…………………. do………………………..

cấp ngày …/……./……

Nơi cư trú (1): …………………………………………………………………………………………

Số điện thoại:…………………………………………………………………………………………..

III. Nội dung ủy quyền(2):

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

IV: Thời hạn ủy quyền: (3)………………………………………………………………………

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

……, ngày … tháng … năm ….

Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (4)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

………, ngày … tháng … năm ….

Người ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ tên)

……….., ngày …. tháng …. năm …..

Người được ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ tên)


Hướng dẫn kê khai mẫu 13-HSB Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

(1). Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh(thành phố);

(2). Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ BHXH, điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ gì…

Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.

(3). Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ  ngày xác lập việc ủy quyền.

(4). Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

Lưu ý:

  • Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định của pháp luật.
  • Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý theo quy định của pháp luật hành chính hoặc hình sự.

TẢI MẪU 13-HSB


Dịch vụ tư vấn soạn thảo văn bản

  • Tư vấn luật bảo hiểm xã hội qua tổng đài 19006588.
  • Công ty Luật Quang Huy cung cấp mọi dịch vụ soạn thảo văn bản pháp luật.
  • Dịch vụ tư vấn pháp luật lao động.

Công ty Luật Quang Huy chuyên tư vấn, soạn thảo hồ sơ và tiến hành các thủ tục pháp lý liên quan đến dịch vụ tư vấn luật bảo hiểm.


Trên đây là  giấy ủy quyền mẫu số 13-HSB làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN.

Trong quá trình giải quyết vấn đề nếu còn có thắc mắc hay chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp tới Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được giải đáp, hướng dẫn chi tiết.

Trân trọng./.


 

Hãy chia sẻ bài viết này vì nó hữu ích và hoàn toàn miễn phí bạn nhé!

phone-call

HỎI ĐÁP QUA ĐIỆN THOẠI

Scroll to Top