Khám bệnh tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh

Tôi đi khám chữa bệnh ở một bệnh viện. Khi thanh toán tôi xuất trình thẻ bảo hiểm y tế nhưng bên bệnh viện không nhận thẻ của tôi.

Bệnh viện trả lời rằng bệnh viện không có ký hợp đồng khám bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội. Tôi không biết như vậy có đúng không? Mong luật sư trả lời giúp tôi!

Cảm ơn bạn đã gửi những thắc mắc đến Luật Quang Huy, với câu hỏi của các bạn chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

1. Bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được hiểu như thế nào?

Pháp luật không có quy định nào giải thích về định nghĩa hay khái niệm của bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, bạn có thể hiểu

Bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bệnh viện không tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế của người dân để chi trả các chi phí khám chữa bệnh.

2. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi tham gia chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Do đó, nếu như bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh áp dụng chi trả bằng thẻ hiểm y tế thì bạn sẽ phải tự thanh toán các chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện.

Sau đó bạn sẽ được quỹ bảo hiểm tiến hành thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.

3. Mức chi trả bảo hiểm y tế khi tham gia chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh

Trường hợp bạn đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), bạn sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá:

• 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở tuyến huyện;
• 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện;
• 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện trường hợp bạn đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh;
• 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương.

4. Hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Hồ sơ thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh căn cứ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì bạn cần chuẩn bị các loại giấy tờ sau bao gồm các loại giấy tờ sau:

• Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân hoặc căn cước công dân;
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Vậy sau khi bạn tham gia khám chữa bệnh tại bệnh viện không đăng ký với bảo hiểm y tế, bạn nên giữ lại tất cả các hóa đơn thuốc, hóa đơn thu viện phí các chứng từ có liên quan để tiến hành thanh toán trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế.

5. Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Sau đó, Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

• Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
• Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

6. Cơ sở pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế 2014
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Trên đây là phần giải đáp của chúng tôi về câu hỏi khám chữa bệnh tại bệnh viện không có hợp đồng bảo hiểm y tế.

Nếu còn vấn đề gì thắc mắc hoặc chưa rõ quý khách vui lòng liên hệ qua Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được giải đáp các thắc mắc.

Trân trọng./.