Thay đổi quyền lợi bảo hiểm y tế một số đối tượng từ mã thẻ KC2 sang KC4

Thay đổi quyền lợi bảo hiểm y tế một số đối tượng từ mã thẻ KC2 sang KC4

Chào luật sư, tôi được cấp mã thẻ bảo hiểm y tế với đối tượng KC2 và mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh. Nhưng tại sao đến năm 2020 tôi đi khám chữa bệnh tôi lại chỉ được thanh toán bảo hiểm y tế với mức 80% chi phí khám chữa bệnh thôi?

Bệnh viện báo rằng tôi bị thay đổi mã thẻ bảo hiểm y tế từ KC2 sang KC4. Tôi không hiểu tại sao mã thẻ bảo hiểm y tế của mình lại bị thay đổi? Mong luật sư tư vấn giúp tôi về vấn đề này?

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật Quang Huy, về vấn đề bị thay đổi mã thẻ bảo hiểm y tế từ KC2 sang KC4 của bạn dựa trên các quy định của pháp luật chúng tôi xin được giải đáp như sau:


Các đối tượng được hưởng chế độ KC2

Căn cứ theo quy định Điểm b Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về các đối tượng được hưởng chế độ KC2 bao gồm :

  • Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước
  • Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 gồm :
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;
  • Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg .

Theo đó, nếu thuộc các đối tượng trên thì bạn sẽ được hưởng mã quyền lợi KC2 với mức hưởng bảo hiểm y tế là 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.


Tại sao lại bị chuyển đổi mã thẻ bảo hiểm y tế từ KC2 xuống KC4?

Căn cứ Điểm 2 và Bảng đối chiếu thay đổi mã thẻ bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT từ ngày 01/12/2018 tại Công văn số 4996/BHXH/2018:

“2. Cấp và chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT

2.2. Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về mã số ghi trên thẻ BHYT, để thống nhất phương thức cấp mã trên toàn quốc, BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng rà soát, hoàn thiện và lập danh sách đổi thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , cụ thể như sau:

Đổi mức hưởng trên thẻ từ mã 2 sang mã 4 cho đối tượng người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc quy định tại Khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (có mã đối tượng KC), nhưng không phải là đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP”.

Theo đó, kể từ tháng 01/12/2018 các đối tượng được cấp mã thẻ KC2 sẽ bị chuyển xuống thành mã KC4 với mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, áp dụng cho đối tượng là người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc được cấp mã KC.

Tuy nhiên, nếu như các đối tượng được cấp mã KC thuộc đối tượng là Cựu chiến binh, Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào…(quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP) thì sẽ được giữ nguyên mã KC2 với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Thay đổi quyền lợi bảo hiểm y tế một số đối tượng từ mã thẻ KC2 sang KC4
Thay đổi quyền lợi bảo hiểm y tế một số đối tượng từ mã thẻ KC2 sang KC4

Về mức hưởng BHYT theo mã KC4

Theo quy định trước đây thì đối tượng người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc với thẻ bảo hiểm y tế có mã KC sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB. Tuy nhiên, theo quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”

Như vậy, bạn thuộc đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế do ngân sách Nhà nước đóng.

Theo quy định mới của Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018 đã điều chỉnh mức hưởng BHYT đối với người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc chỉ còn 80% chi phí KCB, trừ đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Vì bạn không nói rõ về việc bạn có thuộc đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP vì vậy sẽ có 2 trường hợp xảy ra  như sau:

  • Trường hợp 1: Nếu bạn thuộc đối tượng tượng Cựu chiến binh theo quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và bạn đã được hưởng chế độ trợ cấp 1 lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg. Thì bạn vẫn sẽ được giữ nguyên đối tượng KC2 với mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.
  • Trường hợp 2: Nếu bạn không thuộc đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và bạn đã được hưởng chế độ trợ cấp 1 lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg. Theo quy định trên thì từ 1-12-2018 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế của bạn sẽ bị chuyển thay đổi KC2 sang KC4 tương đương với việc mức hưởng cũng giảm, cụ thể là giảm từ 100% xuống còn 80% chi phí khám chữa bệnh.

Nếu bị chuyển đổi nhầm mã thẻ thì phải làm như thế nào?

Có một số trường hợp mặc dù thuộc đối tượng là cựu chiến binh, đủ điều kiện được giữ nguyên mã quyền lợi KC2 nhưng vẫn bị chuyển đổi từ KC2 sang mã KC4. Trong trường hợp này những đối tượng đủ điều kiện hưởng quyền lợi ở mức cao nhất (KC2) thì cần phải làm thủ tục thay đổi mã quyền lợi BHYT như sau

Chuẩn bị một số giấy tờ sau:

  • Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người);
  • Thẻ  bảo hiểm y tế cũ còn giá trị;
  • Giấy tờ chứng minh hưởng quyền lợi cao hơn: Sổ hộ khẩu; hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú )
  • Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng,

Hồ sơ giải quyết đổi mã quyền lợi nộp tại: Phòng Lao động thương binh và xã hội quận, huyện, hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện để cập nhật và tiến hành chuyển đổi đối tượng hưởng.

Thời hạn giải quyết: Trong vòng 5-7 kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.


Cơ sở pháp lý

  • Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
  • Công văn số 4996/BHXH/2018 V/v Triển khai thực hiện một số nội dung theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
  • Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở căm-pu-chi-a, giúp bạn lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc do thủ tướng chính phủ ban hành.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về  vấn đề thay đổi mã thẻ bảo hiểm y tế từ KC2 sang KC4.

Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm y tế để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.


Hãy chia sẻ bài viết này vì nó hữu ích và hoàn toàn miễn phí bạn nhé!

phone-call

HỎI ĐÁP QUA ĐIỆN THOẠI

Scroll to Top