Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Khi người lao động rơi vào trường hợp không tham gia khám chữa ở bệnh viện đúng tuyến được thì khi đó nếu khám ở bệnh trái tuyến thì mức chi trả của bảo hiểm y tế cho người lao động là bao nhiêu. Và những người lao động thuộc đối tượng như thế nào thì sẽ được hưởng chế độ chi trả là 100%.

Sau đây Luật Quang Huy sẽ phân tích chi tiết về các trường hợp mức hưởng bảo hiểm y tế cho người lao động đi khám bệnh trái tuyến gửi đến bạn đọc.


Trái tuyến là gì?

Hiểu đúng như thế nào là vượt tuyến, trái tuyến trong bảo hiểm y tế để bạn có thể cầm tấm thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hưởng đầy đủ quyền lợi của mình.

Hiện nay, trong các văn bản pháp luật không quy định cụ thể như thế nào là vượt tuyến, trái tuyến, song quyền lợi hưởng BHYT nếu bạn đi khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB thuộc trường hợp vượt tuyến, trái tuyến khác nhau.

Do đó trên thực tế quan sát, khám bệnh trái tuyến là khám bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nơi đã đăng ký, nhưng cơ sở khám bệnh đó cùng cấp, có thể cung cấp xã, huyện, tỉnh với cơ sở khám, chữa bệnh như lúc đầu đã đăng ký

Ví dụ: Trường hợp chị B tham gia BHYT ở trường đại học và nơi đăng ký khám chữa bệnh là trạm xá trường đại học nhưng chị lại thực hiện việc khám chữa bệnh ở bệnh viện GTVT tuyến trung ương thì trường hợp này chị đã thực hiện việc khám chữa bệnh trái tuyến.


Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Theo khoản 4 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động khám bệnh trái tuyến:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2019; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

 Khi đó mức hưởng của khám bệnh trái tuyến sẽ được quy định với mức chi trả tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh.

 Nếu khám bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương thì sẽ được chi trả với 40% chi phí điều trị nội trú

 Nếu khám ở bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31 tháng 12 năm 2019; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021

Khi điều trị ngoại trú, việc điều trị ở bệnh viện tuyến huyện hoặc trạm y tế tuyến xã  thì mức hưởng sẽ là 100%. Đối với việc khám chữa ở cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương thì BHYT sẽ không thực hiện việc chi trả mà viện phí sẽ do hoàn toàn người lao động chi trả

Ví dụ: Anh A gia đình thuộc hộ nghèo có giấy chứng nhận hộ nghèo của UBND phường và được cấp thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đã đăng ký ở trung tâm y tế quận Đống Đa.

Sau đó anh không tin tưởng và lên thẳng bệnh viện 108 để thực hiện việc khám, chữa bệnh và bị chuẩn đoán là ung thư.

Khi đó thì viện phí ở lần khám chữa bệnh viện 108 sẽ được chi trả là 40% viện phí do khám bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương.


Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến

Theo điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì hồ sơ để thanh toán trường hợp trái tuyến, thanh toán trực tiếp là:

  • Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân ( nếu thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình giấy tờ nhân thân có ảnh để đối chứng)
  •  Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
  • Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến ở tuyến huyện sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đi khám đúng tuyến.

Nếu trên thẻ bảo hiểm y tế của người lao động ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến huyện thì sẽ được đi khám ở bất kỳ bệnh viện nào thuộc tuyến huyện trên toàn quốc, còn nếu thẻ bảo hiểm y tế ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện của một tỉnh nhất định thì trường hợp này người lao động sẽ chỉ được khám ở trên địa bàn tỉnh đó.

Mặc dù theo quy định việc đi khám, chữa bệnh  trái tuyến ở tuyến huyện mà không cùng tỉnh với bệnh viện tuyến huyện ghi trên nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu của thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được cơ quan bảo hiểm thanh toán như đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến tuy nhiên trên thực tế khi đi khám trái tuyến tuyến huyện bảo hiểm y tế người tham gia thẻ bảo hiểm y tế vẫn sẽ được đảm bảo quyền lợi ở mức cao nhất theo  hai trường hợp khác nhau dưới đây:

  • Trường hợp 1: Bệnh viện trả lời không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
  • Trường hợp 2: Bệnh viện khác tỉnh nhưng chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trong trường hợp 1: Người khám chữa bệnh cũng không phải quá lo lắng về việc bệnh viện không chấp nhận áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế, vì trong trường hợp này người khám chữa bệnh có thể tự thanh toán viện phí của mình rồi giữ lại hóa đơn khám chữa bệnh, sau đó đem những hóa đơn đó lên trên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận huyện để được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh của mình.

Trong trường hợp 2, khi bệnh viện khác tỉnh vẫn chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng như đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Nhưng nếu như bệnh viện khác tỉnh không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh phải có xác nhận cư trú hoặc giấy tạm trú ở tỉnh nơi đang muốn khám bệnh, chữa bệnh. Nếu có các giấy tờ đó sẽ được khám bệnh, chữa bệnh và chi trả thẻ bảo hiểm y tế bình thường.


Cơ sở pháp lý

  • Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi vấn đề mức hưởng trái tuyến của bảo hiểm y tế.

Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn Luật bảo hiểm y tế qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.


 

Hãy chia sẻ bài viết này vì nó hữu ích và hoàn toàn miễn phí bạn nhé!

phone-call

HỎI ĐÁP QUA ĐIỆN THOẠI

Scroll to Top