12 trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả

Tôi có thẻ bảo hiểm y tế mua theo hộ gia đình. Tôi đi khám chữa bệnh ở cả bệnh viện được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, cũng có khi là ở bệnh viện khác.

Có lần tôi được bảo hiểm y tế chi trả 80% số tiền khám chữa bệnh nhưng có lần không được bảo hiểm y tế chi trả.

Như vậy, Luật Quang Huy có thể giải thích cho tôi những trường hợp nào sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Tôi cảm ơn!

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Quang Huy. Căn cứ theo quy định của pháp luật, chúng tôi xin tư vấn về các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả như sau:

1. 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả

Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

• Chi phí trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con hoặc chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe hay khám tổng quát sức khỏe. Khi bạn thực hiện khám sức khỏe thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế bởi đó là hoạt động khám sức khỏe hình thức khám nhằm kiểm tra tổng thể để đánh giá chính xác về tình hình sức khỏe, kiểm tra sức khỏe khi thấy cần thiết, không phải hoạt động khám, chữa bệnh được quy định hưởng bảo hiểm y tế. Ví dụ: khám sức khoẻ để xin việc, khám sức khoẻ tổng quát định kỳ,…
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. Như vậy, khi bạn đi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt khi bạn trên 6 tuổi sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh dù đúng tuyến hay trái tuyến thuộc 12 trường hợp trên thì sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.

Do đó, khi bạn khám chữa bệnh thuộc các trường hợp này, bắt buộc phải tự chi trả chi phí và cơ sở y tế nơi bạn khám chữa bệnh không thực hiện chi trả bảo hiểm y tế cho bạn là hoàn toàn đúng quy định pháp luật.

Thực chất, đây là những trường hợp thực hiện các dịch vụ y tế theo yêu cầu chứ không nhằm mục đích khám chữa bệnh cho người dân, nên không được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế.

2. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế khác

Ngoài ra, tuy không thuộc 12 trường hợp này nhưng nếu bạn đi điều trị ngoại trú trái tuyến tỉnh hoặc trung ương bạn cũng sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.

Bởi theo quy định pháp luật hiện hành, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho người đi điều trị nội trú trái tuyến ở hai tuyến này.

Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc chuyển tuyến, cấp cứu theo đúng quy định nhưng nếu bạn phải sử dụng các loại thuốc, hoá chất, vật tư y tế không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả thì cũng sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.

3. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan đến Những trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.

Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia bảo hiểm y tế gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy Liên hệ tới Tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế miễn phí qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được hỗ trợ giải đáp.

Trân trọng./.