Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không

Xin chào luật sư! Em đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm rồi. Em dự sinh vào tháng tới.

Luật sư cho em hỏi nếu em hỏi về quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con?

Nếu em sinh ở bệnh viện đúng tuyến thì em sẽ được hưởng như thế nào?

Nếu em sinh trái tuyến thì em sẽ được bảo hiểm y tế chi trả cho bao nhiêu?

Em cảm ơn Luật Quang Huy!


Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Quang Huy Việt Nam.

Căn cứ theo quy định của pháp luật, chúng tôi xin tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con như sau.


Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi sinh con được quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Như vậy, khi bạn sinh con vẫn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí theo đối tượng hưởng của thẻ bảo hiểm y tế của bạn.

Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không
Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con đúng tuyến

Về mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến khi đi khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Điều 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cụ thể đối với trường hợp của bạn do bạn không nói rõ bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào, nên chúng tôi sẽ chia ra các trường hợp như sau:

Thứ nhất, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn thuộc những đối tượng sau đây:

  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
  •  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cn đa chiu áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2019 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;b) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;c) Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;
  • Vợ hoặc con của người có công với Cách mạng thuộc đối tượng được quy định tại khoản 11 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP;

Thứ hai, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám thai, sinh con khi sinh con tại tuyến xã.

Thứ ba, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn có thời gian tham gia bảo him y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Thứ tư, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 90% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn thuộc đối tượng dưới đây:

  • Người hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
  • Vợ hoặc con của người có công với Cách mạng thuộc đối tượng được quy định tại khoản 12 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
  • Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

Thứ năm, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn là có tham gia bảo hiểm y tế nhưng không thuộc các đối tượng và trường hợp trên.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến

Về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2019; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, đối với trường hợp của bạn, mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi sinh trái tuyến sẽ phụ thuộc vào bạn là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào nên khi bạn đi sinh con trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến, mức hưởng của bạn sẽ như sau:

  • Nếu bạn đi sinh con trái tuyến tại tuyến huyện bạn vẫn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám thai, sinh con theo mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn.
  • Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 100% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tỉnh thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí khám thai, sinh con; bạn đi sinh trái tuyến trung ương thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí khám thai, sinh con.
  • Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 95% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tỉnh thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 57% chi phí khám thai, sinh con; bạn đi sinh trái tuyến trung ương thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 38% chi phí khám thai, sinh con.
  • Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 80% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tình thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 48% chi phí khám thai, sinh con; bạn đi sinh trái tuyến trung ương thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 32% chi phí khám thai, sinh con.

Như vậy, nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế khi sinh con vẫn sẽ được hưởng quyền lợi.

Tuy nhiên, về mức hưởng khi sinh con của bạn sẽ phụ thuộc bạn là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào và bạn sẽ đến sinh tại bệnh viện đúng tuyến hay trái tuyến.


Cơ sở pháp lý

  • Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
  • Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con.

Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia Bảo hiểm y tế gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy Liên hệ tới tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế miễn phí qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được hỗ trợ giải đáp.

Trân trọng./.


 

Hãy chia sẻ bài viết này vì nó hữu ích và hoàn toàn miễn phí bạn nhé!

phone-call

HỎI ĐÁP QUA ĐIỆN THOẠI

Scroll to Top