Quy định về bảo hiểm y tế thai sản

Nhiều người thắc mắc trong thời gian nghỉ thai sản thì có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không? Chế độ bảo hiểm y tế trong thời gian nghỉ thai sản được quy định như thế nào? Bài viết sau đây của Luật Quang Huy sẽ giúp bạn giải đáp thắc mắc về vấn đề bảo hiểm y tế thai sản.

1. Trong thời gian nghỉ thai sản có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Trong thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản, việc đóng bảo hiểm y tế của người lao động sẽ được thực hiện theo Điều 42 Quyết định số 595/QĐ-BHXH. Theo đó, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh, khám thai, sinh con,…

Như vậy, khi nghỉ hưởng thai sản, người lao động sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế, thời gian này vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục. Do vẫn duy trì việc đóng bảo hiểm y tế nên trong thời gian nghỉ thai sản, người lao động vẫn được hưởng bảo hiểm y tế như bình thường.

Người lao động đang nghỉ thai sản cũng không cần phải đổi lại thẻ bảo hiểm y tế mà vẫn được tiếp tục dùng thẻ đã được cấp để đi khám, chữa bệnh.

2. Bảo hiểm y tế có chi trả thai sản không?

Theo quy định pháp luật hiện hành, bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chế độ an sinh hoàn toàn khác nhau mà chế độ thai sản lại là quyền lợi của người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội.

Cụ thể, người lao động khi tham gia đóng bảo hiểm xã hội được từ đủ 6 tháng trở lên trong khoảng thời gian 12 tháng trước khi sinh sẽ được hưởng chế độ thai sản.

Vậy tức là, bảo hiểm y tế không chi trả tiền thai sản 6 tháng nghỉ hưởng cũng như trợ cấp 1 lần khi sinh con mà chỉ chi trả các khoản chi phí khi đi khám thai, siêu âm định kỳ, sinh con,…

3. Nghỉ việc trước sinh có được hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian thai sản?

Khi người lao động chấm dứt hợp đồng với công ty thì công ty sẽ giải quyết mọi thủ tục liên quan đến bảo hiểm và tiến hành chốt sổ bảo hiểm cho người lao động. Do đó, trường hợp người lao động nghỉ việc trước khi sinh, thẻ bảo hiểm y tế của người lao động được cấp tại công ty sẽ chấm dứt hiệu lực.

Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế của người lao động được cấp tại công ty hết hiệu lực là vào tháng công ty báo giảm lao động. Do đó, để đảm bảo được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trong thời gian thai sản, người lao động cần tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, nếu không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng hoặc do ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng, người lao động sau khi nghỉ việc hoàn toàn có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình. Nếu ngay sau khi nghỉ việc mà tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thì người lao động sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị nối tiếp với ngày hết hạn của thẻ cũ.

Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế mới theo diện hộ gia đình là 80% chi phí khám chữa bệnh do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả. Người lao động có thể liên hệ tới Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc các đại lý thu để được hướng dẫn về việc tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế theo diện hộ gia đình.

Tóm lại, nếu trước khi sinh mà người lao động nghỉ việc thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ chấm dứt hiệu lực. Người lao động muốn được hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian thai sản thì phải làm thủ tục tham gia bảo hiểm y tế theo diện hộ gia đình.

4. Chế độ bảo hiểm y tế đối với thai sản quy định như thế nào?

Theo quy định của pháp luật hiện hành, chế độ bảo hiểm y tế đối với thai sản tùy theo từng trường hợp được quy định như sau:

4.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian hưởng chế độ thai sản khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến khi đi người lao động hưởng chế độ thai sản đi sinh con sẽ là 80% chi phí.

Nếu người lao động thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

4.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian hưởng chế độ thai sản khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Lưu ý: người dân tộc thiểu số, thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo khi sinh con và đi trái tuyến sẽ được hưởng theo mức hưởng như đi đúng tuyến.

5. Thời gian nghỉ thai sản có được tính hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần?

Căn cứ theo Điều 42 Quyết định số 595/QĐ-BHXH, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì dù không phải đóng bảo hiểm xã hội trong thời gian hưởng chế độ thai sản nhưng người lao động vẫn được tính là đang tham gia bảo hiểm xã hội.

Do đó, thời gian nghỉ thai sản vẫn được tính để hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần.

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội dùng làm căn cứ tính mức hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần được ghi nhận trong thời gian này cũng được khoản 6 Điều 42 Quyết định số 595/QĐ-BHXH:

• Mức lương đóng bảo hiểm xã hội trong thời gian hưởng chế độ thai sản là mức lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng trước khi nghỉ;
• Nếu được nâng lương trong thời gian thai sản thì người lao động sẽ được tính mức lương mới kể từ thời điểm nâng lương.

6. Nghỉ thai sản có phải đóng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại khoản 6 Điều 42 Quyết định số 595/QĐ-BHXH, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng bảo hiểm y tế, khoản tiền này sẽ do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động và vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Do vẫn duy trì việc đóng bảo hiểm y tế nên trong thời gian nghỉ thai sản, người lao động sẽ được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Mặc dù trong quá trình này, việc đóng bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện, người lao động đang nghỉ thai sản cũng không cần phải đổi lại thẻ bảo hiểm y tế mà vẫn được tiếp tục dùng thẻ đã cấp để đi khám, chữa bệnh.

7. Mua bảo hiểm y tế tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện được hưởng các chế độ sau đây:

• Chế độ hưu trí;
• Chế độ tử tuất.

Như vậy, chế độ thai sản thuộc một trong những chế độ mà người lao động được hưởng khi tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014. Hơn nữa, căn cứ theo điểm b khoản 1 Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì chế độ thai sản thuộc chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Do đó, tại thời điểm sinh con, nếu bạn tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện thì bạn sẽ không được chi trả chế độ này vì người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện chỉ được hưởng hai chế độ bao gồm chế độ hưu trí và tử tuất.

Tóm lại, người lao động mua bảo hiểm xã hội tự nguyện sẽ không được hưởng chế độ thai sản.

8. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 ban hành ngày 20/11/2014;
• Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
• Thông tư số 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về vấn đề bảo hiểm y tế có chi trả thai sản không.

Nếu còn vấn đề thắc mắc hoặc chưa rõ về bảo hiểm y tế sinh đẻ, bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Tổng đài tư vấn Luật Bảo hiểm y tế của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.