Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Hiện nay trên thẻ bảo hiểm y tế thay vì ghi thời gian hết hạn sử dụng thì ghi nhận về “thời điểm 5 năm liên tục”. Vậy bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có nghĩa là gì, có phải thẻ có giá trị sử dụng trong 5 năm hay không? Trong bài viết dưới đây công ty Luật Quang Huy sẽ giải đáp cho quý khách hàng về vấn đề này.

1. Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) 05 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó và được quy định như sau:

• Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
• Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Nhiều người lầm tưởng dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục” trên thẻ bảo hiểm y tế nghĩa là thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn 5 năm là hoàn toàn sai!

2. Cách tính thời điểm đủ 5 năm liên tục

Cách tính thẻ bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước trong vòng 05 năm. Trong thời gian tham gia được phép gián đoạn tuy nhiên tối đa không quá 03 tháng.

Ví dụ: Ông A tham gia BHXH, BHYT từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2015 sau đó nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2015 không tham gia. Đến tháng 10/2015 ông tham gia BHXH đến tháng 1/2018. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 – 1/2018 (là 61 tháng). Ông A được tính là đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Đối với từng đối tượng tham gia BHYT, Luật Bảo hiểm y tế sẽ đưa ra các các tính khác nhau:

• Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
• Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
• Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.
• Đối với đối tượng tham gia BHYT là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

3. Điều kiện để hưởng bảo hiểm 5 năm liên tục

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải thỏa mãn đủ các điều kiện sau:

• Đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục và được ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế;
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám (có thể hiểu là ngoài khoản tiền được hỗ trợ theo bảo hiểm y tế ra, số tiền mà người bệnh còn phải trả khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh), chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.
• Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Lưu ý: Phải đáp ứng đủ 03 điều kiện nêu trên, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.

4. Quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Đối với người bệnh, bảo hiểm y tế có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng về tài chính. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Do đó, khi đáp ứng đủ các điều kiện về tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm của cơ quan bảo hiểm xã hội. Khi có Giấy chứng nhận này, bệnh nhân sẽ không phải chi trả số tiền từ 5% đến 20% chi phí khám chữa bệnh như khi chưa được cấp Giấy chứng nhận.

Ví dụ: Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

5. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Căn cứ theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải thực hiện:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Người tham gia bảo hiểm y tế đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

• Thẻ BHYT;
• Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
• Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người lao động thực hiện nộp hồ sơ và làm thủ tục tại cơ quan BHXH tại địa phương nơi người dân đăng ký tham gia bảo hiểm y tế để được hỗ trợ giải quyết.

Lưu ý: Để đảm bảo quyền và lợi ích cho người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục các cán bộ, công nhân viên tại nơi làm giấy tờ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) và người bệnh cần kiểm tra kỹ thời điểm tham gia BHXH liên tục ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Từ đó xác định mức hưởng bảo hiểm y tế và có tính toán cho phù hợp.

6. Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có sai sót

Theo Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Theo đó, nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 05 năm liên tục trên thẻ BHYT, người dân chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.

Thời gian giải quyết: Trong ngày làm việc.

7. Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành;
• Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018 thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành;
• Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018 về việc cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục.

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về bảo hiểm y tế 05 năm liên tục.

Nếu còn vấn đề thắc mắc hoặc chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Tổng đài tư vấn luật Bảo hiểm y tế của  HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

Trân trọng./.